Терапия инфекций МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»
Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Пашинян А. Г.
UNINARY TRACT INFECTIONS TREATMENT
The article tells about diagnosis and treatment of urinary tract infections (UTI), the choice of basic antibiotic medicines used in treatment of UTI.
Текст научной работы на тему «Терапия инфекций МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ»
А.Г.ПАШИНЯН, д.м.н., профессор, РГМУ, Москва
Статья посвящена диагностике и лечению инфекционных заболеваний мочевыводящих путей (ИМП). Автором статьи приведен обзор основных лекарственных средств, применяемых
для противомикробной терапии ИМП.
Ключевые слова: почки, уретра, мочевыводящие пути, инфекция, бактериурия, противомикробная терапия, антибиотики, сульфаниламиды, ко-тримоксазол
Значительная распространенность инфекционных заболеваний мочевыводящих путей (ИМП) является одной из важных проблем здравоохранения. Диагноз ставят, если микробная колонизация в моче составляет более 104 колониеоб-разующих единиц микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса наблюдается в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек.
Женщины подвержены развитию ИМП значительно больше, чем мужчины. К 65 годам у каждой третьей женщины наблюдается, по крайней мере, один эпизод ИМП. В молодом возрасте симптомы заболеваний отмечаются примерно у 200 женщин, в то время как у мужчин они составляют доли процента. Однако в пожилом возрасте частота ИМП у мужчин начинает возрастать и к 50—60 годам сравнивается с таковой у женщин [1].
Развитию ИМП у мужчин способствует обструкция мочевых путей, обусловленная доброкачественной гиперплазией простаты. У женщин пожилого возраста риск развития ИМП увеличивается в результате ряда изменений, связанных с дефицитом эстрогенов в период климакса. Частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин, по данным некоторых исследований, достигает 40—500.
По локализации различают следующие ИМП:
■ инфекции верхних отделов: пиелонефрит; абсцесс почки; карбункул почки; апостематозный пиелонефрит;
■ инфекции нижних отделов: цистит; уретрит.
Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, при которой у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в моче, однако клинических проявлений нет. По данным разных авторов, при отсутствии лечения в 20—400 случаев развивается острый пиелонефрит [2].
По характеру течения ИМП разделяют на неосложненные и осложненные. Осложненной является инфекция, развившаяся на фоне врожденных аномалий, обструкции мочевых путей, мочекаменной болезни, гипертрофии предстательной железы или нейроген-ных расстройств мочеиспускания.
Основными возбудителями ИМП являются E. coli (30—400), P. mirabilis (10—1500), Klebsiella spp. (700), P. aeruginosa (4—500), Enterobacter spp. (2—50), Acinetobacter spp. (20), S. marcescnes (1—200), Citrobacter spp. (1—20), Providencia (1—20), Morganella spp. (1—20),
■ Частота бессимптомной бактериурии у пожилых мужчин и женщин, по данным некоторых исследований, достигает 40—50%.
грамположительные S. aureus (5%), S. epidermidis (5—10%), S. sapro-phyticus (2—5%), E. faecalis (10—15%).
Необходимость выделения осложненных и неосложненных ИМП определяется существенными различиями их этиологии и, соответственно, подходов к лечению. Причиной неосложненных ИМП более чем в 95% случаев является один микроорганизм, преимущественно из семейства Enterobacteriaœae. В 80—90% случаев основным возбудителем является E. coli. Значительно реже выделяют Klebsiella spp., P. mirabilis и другие грамот-рицательные бактерии. Доля грамположи-тельных возбудителей в этиологии ИМП невелика, за исключением S. saprophyticus, выделяемого у 3—5% больных.
При осложненных ИМП доля грамотри-цательных бактерий составляет около 60%, причем E. coli обнаруживают значительно реже, чем при неослож-ненных (около 30% случаев). В то же время чаще выделяют Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., а также грамположительные кокки, грибы (преимущественно C. albicans). Карбункул почки в 90% обусловлен присутствием S. aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. œli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Для лечения ИМП назначают антимикробные препараты, обладающие достаточной активностью в отношении основных возбудителей и выводящиеся почками в неизмененном виде, что позволяет обеспечить высокую концентрацию антибиотика в моче, значительно превышающую минимальную подавляющую концентрацию для основных возбудителей. Решающее значение при выборе антибиотика имеют локализация (верхние и нижние отделы мочевых путей) и тип инфекции (осложненная или неосложнен-ная).
В связи с тем, что пациенты обычно не делают анализ мочи для бактериологического исследования даже в остром периоде заболевания, лечение ИМП чаще всего проводят эмпирически. При выборе препарата для стартового, эмпирического лечения необходимо не только учитывать весь спектр возможных возбудителей заболевания, но и соблюдать основные условия, определяющие его эффективность.
Эффективность антимикробных препаратов, назначаемых для купирования инфекционно-воспалительного процесса, определяется чувствительностью к ним возбудителей заболевания, фармакокинетическими свойствами лекарственного вещества, возможностью создания в очаге воспаления концентрации антимикробного препарата, подавляющей жизнедеятельность микроорганизмов, а также выраженностью побочного действия препарата на организм больного.
Для лечения ИМП обычно назначают препараты широкого спектра, действующие на всех возможных возбудителей инфекционного процесса [3, 4, 5]. Можно проводить монотерапию препаратами с супершироким спектром антимикробной активности или комбинацией различных антимикробных препаратов с дополняющим друг друга спектром действия. Определение возбудителя заболевания и его антибиотикочувствительности, несомненно, способствует эффективности лечения и может служить основанием для отмены препарата в случае его неэффективности.
Выбор лекарственных средств, имеющих оптимальные фар-макодинамические и фармакокинетические характеристики, является основой рационального применения антимикробных препаратов.
Антибиотики можно разделить на две группы: эффективность препаратов первой группы зависит от времени, в течение которого уровень препарата в плазме превышает минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя ф-лактамы, гликопептиды, оксазолидоны), а эффективность второй группы — от их пиковой концентрации в плазме (аминогликозиды, хинолоны, полусинтетические макролиды, азалиды, кетолиды) [6].
Антибиотики, назначаемые при ИМП, должны создавать высокие бактерицидные концентрации в моче, хорошо абсорбироваться при приеме внутрь, оказывать минимальное воздействие на микрофлору кишечника и иметь период полувыведения, обеспечивающий минимальную кратность введения.
Фторхинолоны обладают широким спектром действия, низкой токсичностью, активностью в отношении микроорганизмов с приобретенной резистентностью ко многим антибактериальным препаратам.
Цефалоспорины обладают антимикробной активностью в отношении грамотрицательных бактерий и несколько пониженной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов. Препараты этой группы хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, распределяются во многих органах, тканях, причем большинство из них практически не метаболизируется. Экскрети-руются они преимущественно почками, создавая высокую концентрацию в моче.
Антибактериальные химиотерапевтические средства, кроме большой группы природных или полусинтетических антибиотиков, представлены препаратами и других классов химических веществ с различным механизмом антимикробного действия. В настоящее время для этиотропной терапии различных инфекционных заболеваний достаточно широко применяются комбинированные препараты, содержащие 2—3 антимикробных средства. Выбор сочетаний предусматривает потенцирование активности по сравнению с действием одного препарата в монотерапии; расширение спектра действия, включая активность и в отношении резистентных штаммов к тому или другому компоненту в сочетании; возможность снижения частоты развития лекарственной устойчивости к определенной группе антимикробных препаратов; улучшение переносимости лекарств, уменьшение частоты и тяжести побочных реакций, в первую очередь за счет снижения лечебных доз препаратов.
Сульфаниламидные препараты являются первыми химиотера-певтическими антибактериальными средствами широкого спектра действия, нашедшими применение в практической медицине [7].
Механизм антимикробного действия сульфаниламидов обусловлен их конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой.
Парааминобензойная кислота включается в структуру фолие-вой кислоты, которую синтезируют многие микроорганизмы. В тканях человека этого не происходит, т.к. они утилизируют уже готовую фолиевую кислоту, чем, видимо, и объясняется избирательность антимикробного действия сульфаниламидов. Благодаря химическому сходству с парааминобензойной кислотой сульфаниламиды препятствуют ее включению в фолиевую кислоту. Нарушение синтеза фолиевой кислоты препятствует образованию из нее фо-линиевой кислоты, необходимой для синтеза пуриновых и пири-мидиновых оснований. В результате этого нарушается синтез нуклеиновых кислот, подавляются рост и размножение микроорганизмов, развивается бактериостатический эффект.
В конце 60-х годов ХХ в. в клинической практике начал применяться препарат ко-тримоксазол (Бактрим, Бактрим форте, Бисеп-тол), представляющий сочетание сульфаниламида — сульфаметок-сазола с препаратом триметоприм, производным диаминопирими-дина, потенцирующим его действие. Препарат до сих пор используется в терапии бактериальных и некоторых протозойных инфекций.
Принцип разработки ко-тримоксазола привел к созданию ряда активных препаратов широкого спектра действия на основе производных сульфаниламида и диаминопиримидина.
Бисептол применяют для лечения заболеваний мочевыводящих путей: уретрита, цистита, пиелита, пиелонефрита, простатита, эпи-дидимита и др. Препарат выпускают в виде таблеток 120 и 480 мг, суспензии 240 мг/5 мл, концентрата для приготовления инфузион-ного раствора.
В связи с появлением новых высокоэффективных, в т.ч. и малотоксичных, антимикробных препаратов значение сульфаниламидов существенно уменьшилось. Однако препараты этой группы остаются в арсенале врача и могут быть использованы в монотерапии легких и среднетяжелых форм инфекции в соответствии с чувствительностью возбудителя и при условии хорошей переносимости больными.
В целях профилактики рецидивов заболеваний мочевыводя-щих путей возможно длительное применение антибактериальных средств в небольших дозах.
1. Моисеев С.В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины / Консилиум Медикум 2003. т. 5. №3.
2. Рафальский В.В., Малеев И.В. и др. Рациональная антибактериальная терапия амбулаторных инфекций мочевыводящих путей с учетом данных по резистентности основных уропатогенов в России. Трудн. Пациент. 2006; 9(4); 25.
3. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. Анаэробная инфекция в акушерстве и гинекологической практике. СПБ., 1995.
4. Brook G. Microbiology and management of polymicrobial female genital tract infections in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15: 217—26.
5. Никонов А.П. Диагностика и антимикробная химиотерапия инфекций верхнего отдела гениального тракта. Гинекология (спецвыпуск), 2004.
6. Перепанова Т.С. Место цефалоспоринов при лечении инфекций нижних отделов мочевых medicum. 2009; т. 11. №6: 24—28.