Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему: Возможности треморографии в диагностике вегетативной дисфункции
Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности треморографии в диагностике вегетативной дисфункции
На правах рукописи
Шанина Елена Геннадьевна
ВОЗМОЖНОСТИ ТРЕМОРОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ
14.01.11 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор
Прокопенко Семен Владимирович
Научный консультант Доктор медицинских наук, профессор
Никулина Светлана Юрьевна
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук
Зайцева Ольга Исаевна
Доктор медицинских наук, профессор Родиков Михаил Владимирович
„ ^ ГБОУ ВПО «Алтайский государственный
Ведущая организация: медицинский университет» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Барнаул
Защита диссертации состоится « Д<Р» октября 2011г. в /0 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. ; ,
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
Учены й секретарь
совета по защите докторских и
кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Аверченко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Проблема вегетативных расстройств (BP) является одной из ведущих в современной медицине и клинической неврологии (Цюкова Г.М. и соавт., 2000; Вейн A.M. и соавт., 2001; Воробьева ОБ., 2010; Goodwin, R.D., 2003). Распространенность панических расстройств составляет от 0,6 до 3% всего населения (Вейн A.M., 2001; Davidson JH., 2004). Около 1/3 всех заболеваний с временной утратой трудоспособности среди поликлинических больных приходится на вегетативную дисфункцию (Савченко ВБ, 2007; Сивякова О.Н., 2006).
Большой разброс в цифрах распространенности и заболеваемости обусловлен сложностями в диагностике вегетативной дисфункции, из-за необходимости исключения большого количества соматических заболеваний. С этой целью используется как комплекс клинико-анамнестических, функционально-диагностических и лабораторных обследований, так и набор методов оценки состояния вегетативного статуса (Вейн А.М. 2004; Мачерет EJI. и соавт., 2000; Скворцов В.В. и соавт., 2008). Особые затруднения вызывают экспертные вопросы военно-врачебной экспертизы при проведении дифференциальной диагностики, например, нейроциркуляторной дистонии (НЦД) по гипертоническому типу и гипертонической болезни I стадии, 1 степени (Бова A.A., 2006; Аббакумов С.А. и соавт., 2003; Титанов A.C., 1998; Беленков Ю.Н. и соавт., 2008). Опорными вехами в диагностике синдрома вегетативной дисфункции (СВД) является регистрация симпатоадреналовой гиперактивности, что обеспечивается использованием методов кардиоригмографии, СМАД, оценки состояния вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения (Мачерет EJL, 2000; Вейн AM. и соавт., 1995; Тутер ИВ., 2008).
К проявлениям гиперактивности симпатоадреналовой системы относится и физиологически усиленный пальцевой тремор (Machacek D.W. et al., 2006; Eible, RJ., 1996). В диагностике ряда неврологических заболеваний используются результаты объективной оценки тремора человека (Голубев B.JI. и соавт., 2006). В комплексной диагностике вегетативной дисфункции также могут использоваться результаты объективной оценки физиологически усиленного пальцевого тремора.
Цель исследования: Оптимизировать процесс диагностики вегетативной дисфункции посредством оценки состояния симпато-адреналовой системы с помощью метода пальцевой компьютерной треморографии (ПКТ).
1. Создать компьютерный комплекс для регистрации и анализа фшиолоп ческого и усиленного физиологического пальцевого тремора.
2. Оценить состояние физиологического пальцевого тремора в норме мет дом ПК Т.
3. Оценить возможность диагностики постгравматической вегетативно дисфункции с использованием метода ПКТ.
4. Установить возможности применения метода ПКТ в оценке эффекгивн сти лечения посттравматической вегетативной дисфункции.
5. Определить эффективность использования метода ПКТ в комплексно дифференциальной диагностике нейроциркуляторной дистонии (НЦЦ) по гипе тоническому типу и гипертонической болезни I стадии, I степени.
- впервые создан и показал высокую эффективность в дополнительно объективной диагностике состояния вегетативных дисфункций комплекс ком ютерного анализа низкоамплитудного пальцевого тремора;
- впервые с использованием метода ПКТ установлена асимметрия пальце вого тремора здоровых людей, ассоциированная с наличием межполушарно асимметрии мозга;
- впервые с использованием метода ПКТ проведена диагностика и оценк эффективности лечения постгравматической вегетативной дисфункции, вызва ной перенесенной легкой закрытой черепно-мозговой травмой;
- впервые с использованием комплекса компьютерного анализа пальцево го тремора проведена дифференциальная диагностика НЦЦ по гипертоническом типу и гипертонической болезни I стадии, I степени.
- установлены нормативные критерии физиологического тремора, оценен ного методом ПКТ, что может являться исходной базой в диагностике состоян вегетативной дисфункции;
- создан алгоритм оценки эффективности проведенного лечения при по сттравматической вегетативной дисфункции с использованием метода ПКТ, чт может применяться в амбулаторной практике;
- установлена эффективность ПК Т в качестве дополнительного метода пр проведении дифференциальной диагностики между НЦЦ по гипертоническом типу и гипертонической болезнью I стадии, 1 степени.
Положения, выносимые на защиту:
- применение метода ПКТ позволило определить параметры низкоампли-удного физиологического пальцевого тремора и его особенности у лиц молодого
возраста. У клинически здоровых лиц пальцевой тремор асимметричен между правой и левой конечностями, что обусловлено наличием межполушарной асим-етрии в организации двигательной активности;
- ПКТ является дополнительным методом диагностики синдрома вегета-ивной дисфункции. Нормализация амплитуд пальцевого тремора при повторной реморографии является критерием эффективности лечения синдрома вегетатив-ой дисфункции;
- установленная методом ПКТ разница амплитуд пальцевого тремора яв-ется дополнительным критерием при дифференциальной диагностике между ЦЦ по гипертоническому типу и ГБI стадии, I степени.
Внедрение результатов работы. На разработанный метод ПКТ получен атенг на полезную модель: "Система регистрации пальцевого тремора" (№ 79239 27.12.2008 г.), изданы методические рекомендации: "Комплексная диагностика егетативной дисфункции". Метод ПКТ используется в работе Центра нейрореа-илигации ФГУЗ "СКЦ ФМБА России", ГОУ ВПО "Профессорская клиника". Ре-ультаты работы также используются в учебно - педагогической деятельности федры нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО в лекциях для туденгов 4-го курса, в разделе "Общая неврология" на тему: "Вегетативная нерв-ая система, диагностика вегетативной дисфункции".
Апробация результатов работы. Материалы диссертации докладывались а Краевой конференции "Возможности методов профилактики и восстанови-ельного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях их место в реализации регионарных профилактических программ" (Красноярск, 006); на IV и XV Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" осква, 2007 и 2008); на Ш межрегиональной конференции "Актуальные вопро-ы неврологии. Нейрореабилигация" (Красноярск, 2008); на I Национальном кон-рессе "Болезнь Паркинсона и расстройства движений" (Москва, 2008); на Все-оссийском научном форуме по восстановительной медицине "РеаСпоМед" (Мо-ква, 2008); на V межрегиональной научно-практической конференции "Актуаль-ie вопросы неврологии" (Новосибирск, 2008); на Азиатско-Тихоокеанском кон-рессе "Rehabilitation medicine" (Китай, 2008); на VI конгрессе по проблемам ин-ульта "б"1 World Stroke Congress" (Вена, 2008); на научно-практической конфе-нции "Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней"
(Москва, 2008 и 2010 гг.); на Ш Сибирском конгрессе "Человек и лекарство (Красноярск, 2009); на городской научно-практической конференции в рамках г родской ассамблеи/'Красноярск. Технологии будущего" (Красноярск, 2010); на Российско-Японском семинаре по нейронаукам "Ингегративные нейронауки: мо лекулярная и трансляционная медицина" (Красноярск, 2010); на П сибирско конференции "Восстановительная медицина XXI века (Красноярск, 2010); на научно-практической конференции неврологов Северо-западного Федеральног округа с международным участием (Сыктывкар, 2011); на городском неврологи ческом обществе "Вегетативная дисфункция. Вергебрология." (Красноярск, 2011)
Личный вклад автора. Диссертация является самостоятельным научныд трудом. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан проанализирован лично автором. Автором лично осуществлялся набор обследо ванных лиц, клинический неврологический осмотр, оценка вегетативного статуса анкетирование пациентов, исследование "право-леворукости" клинически здоро вых людей, лечение пациентов с синдромом постгравматической вегетативно дисфункции, разработка авторского метода ПКТ, оформление документов на по лучение патента на полезную модель, проведение ПКТ обследуемой категори лиц. Автором проведен поиск и анализ литературы по теме диссертации, стати стическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание дис сергации и публикаций.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ в цен тральной и местной печати, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, входящ в Перечень высшей аттестационной комиссии Российской Федерации и 1 пате! на полезную модель.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страница печатного текста, состоит из введения, обзора литературы вопроса, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 9 рисунками, содержит 37 таблиц и 2 клинических примера. Список литературы содержит 203 наименований, из них 119 отечественных и 84 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Собственные клинико - диагностические исследования проводились на базах отделения неврологии центра нейрореабилигации (ФГУЗ СКЦ ФМБА Рос-
ии), отделения кардиологии МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона, и кафедры нерв-.IX болезней, традиционной медицины с курсом ПО ШУ ВПО КрасГМУ им. >оф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального раз-игия РФ в период с 2006 по 2011 гг.
Гипотеза исследования: результаты объективной оценки физиологически силенного пальцевого тремора, являющегося проявлением симпатоадреналовой кгивности, могут служить дополнительными критериями в диагностике СВД.
Объектом исследования являлась совокупность здоровых людей и пациен-ов, страдающих СВД.
Единицы наблюдения: здоровые люди и пациенты, страдающие СВД.
Учетные признаки: вегетативный статус, амплитуда пальцевого тремора, оминангность конечности.
Контингент больных и клинически здоровых лиц выбирался в соответствии целью и задачами исследования. Всего в работе проведено обследование 155 че-овек, в том числе: 70/155 (45,2 ± 4,0 %) женщин и 85/155 (54,8 ± 4,0 %) мужчин, озраст в общей выборке варьировал от 18 до 32 лет, медиана возраста (Me Р25 -PisD составляла 21 [20:23] год. Из них 75 человек клинически здоровых лиц юлодого возраста составили группу контроля. В исследование были включены ациенгы, перенесшие легкую закрытую черепно - мозговую травму (ЗЧМТ) в омежуточный и резидуальный периоды заболевания с ведущим синдромом ве-етативной дисфункции (30 человек, группа 2); страдающие гипертонической бо-езнью I стадии, I степени, риск I (25 человек, группа 3) и НЦЦ по гипертониче-кому типу (25 человек, группа 4). Данные по возрасту в каждой группе пред-авлены в таблице 1.
абл. 1. Характеристика общей выборки (N=155).
1 б. Здоровые (с исследованием тремора в течение дня)
2. После легкой ЗЧМ Т
3. ГБ I стадии, 1 степени, риск 1
4. НЦЦ по гипертоническому типу
Все обследуемые проходили тщательный предварительный анамнестиче-
ский и клинический отбор с применением критериев включения и исключен! Согласно критериям включения в Iгруппу входили: лица обоего пола в возра от 19 до 30 лет включительно, с отсутствием признаков поражения ценгральноГ периферической нервной системы (при клиническом осмотре), отсутствием об) соматических жалоб и заболеваний центральной и периферической нервной ci темы в анамнезе, а также соответствием артериального давления возрастной но ме. Критерии исключения в Iгруппу: возраст обследуемых, выходящий за преде 19 - 30 лет, наличие жалоб на состояние здоровья, наличие в анамнезе заболе ний нервной системы, приводящих к развитию вегетативной дисфункции и пе несенных соматических заболеваний в период менее 6 месяцев до начала обе дования. Критериям включения во II группу соответствовали: пациенты обое пола в возрасте от 18 до 32 лет включительно после перенесенной ЗЧМТ (сотр сение и ушиб головного мозга легкой степени в период от 1 до 6 месяцев пос травмы, что соответствует промежуточному и резидуальному периоду трав согласно классификации Коновалова А.Н., Лихгермана Л.Б., Потапова A.A., 199 с наличием жалоб астеновегетативного характера, отсутствием признаков орган ческого поражения центральной и периферической нервной системы по результ там неврологического осмотра и параклинического дообследования, отсутстви в анамнезе других заболеваний центральной и периферической нервной систем приводящих к развитию вегетативной дисфункции, отсутствием обострения сом тических заболеваний, влияющих на состояние вегетативной нервной систем Критериями исключения во IIгруппу являлись: возраст пациентов, выходящий пределы 18 - 32 лет, перенесенная черепно - мозговая травма, соответствующ критериям ушиба головного мозга средней степени и выше, наличие обострен хронических соматических заболеваний или заболеваний, влияющих на вегет тявную нервную систему, наличие измененной эпи - активности на электроэнц фалограмме, наличие в анамнезе заболеваний ЦНС и/или периферической нер ной системы, приводящих к развитию вегетативной дисфункции, наличие призн ков очагового поражения головного мозга по результатам методов нейровизуал зации (кистозно - атрофические очаги, признаки гидроцефалии). Критерии вкл чения в III группу составили: пациенты мужского шла в возрасте от 18 до 25 л включительно, направленные для уточнения диагноза медицинскими комиссиям районных военных комиссариатов с гипертензионным синдромом, соответстви диагностическим критериям НЦД (от двух и более из разряда "основных" и н менее двух из разряда " дополнительных"), транзигорное повышением АД анамнезе, отсутствие регистрации повышенного АД на двух последовательны
• игах > 140/90 мм. рт. ст., отсутствие поражения органов - мишеней (сердце, уды, почки) и ассоциированных клинических состояний (цереброваскулярная лезнь, заболевания сердца, почек, периферических артерий, гипертоническая тинопатия). Критериями исключения в III группу являлись: возраст пациентов, ходящий за пределы 18-25 лет, пациенты женского пола, наличие ассоцииро-нных клинических состояний, симптоматической гипертонии, наличие обостре-й хронических соматических заболеваний в период обследования. Исключались кже пациенты, планово принимавшие психотропные, гипотензивные препараты начала обследования. Критериям включения в IVгруппу соответствовали: па-енгы мужского пола в возрасте от 18 до 25 лет включительно (направленные ; уточнения диагноза медицинскими комиссиями районных военных комисса-1атов с гипергензионным синдромом), с повышением артериального давления СМАД > 135/85 мм. рг. ст. в дневное время и > 120/70 в ночное время, с повы-ением артериального давления при измерении в домашних условиях > 135/85 м. рт. ст. и при офисном измерении > 140/90 мм. рт. ст., которое регистрирова-сь не менее чем на двух последовательных визитах с интервалом не менее не-ли, с отсутствием изменений в органах - мишенях (сердце, почки, сосуды), отстанем ассоциированных клинических состояний. Критерии исключения в IV уппу: возраст пациентов моложе 18 и старше 25 лет, наличие соматической па-логии в стадии декомпенсации, наличие одного или нескольких изменений в ганах мишенях, наличие заболеваний лекарственной гипертонии, изолирован-й систолической гипертонии, симптоматической гипертонии.
От каждого обследуемого было получено письменное добровольное ин-ормированное согласие. Программа исследования согласована с этическим ко-игетом ГО У ВПО "КрасГМУ Миш дравсоцраз вития РФ".
В исследовании применялись следующие методы обследования пациентов:
1. Углубленный неврологический осмотр;
2. Оценка вегетативного статуса пациентов с использованием следующих одов:
а) баллированные опросники — вегетативные анкеты, разработанные в цен-вегетативной патологии ММА им. И.М. Сеченова (А.М. Вейн, 2001)
б) исследование вегетативной реактивности (определение дермагрофизма, следование глазо-сердечного рефлекса Ашнера, исследование белого пятна ендаля - Лавастини) и вегетативного обеспечения деятельности (клиностатиче-
й рефлекс Даниелополу; ортостатический рефлекс Превеля);
в) исследование исходного вегетативного тонуса с использованием спец альной таблицы (Соловьева А.Д., 1981) и интегративного индекса Кердо;
г) оценка качества сна с использованием баллированной анкеты оценки ci Центра сомнологии;
д) оценка состояния эмоционально-аффективной сферы с иепользовани психометрических тестов Бека и Спилбергера;
е) оценка психологического статуса пациентов с помощью определения И декса Общего Психологического Благополучия (по Dupuy Н., 1984);
3. Методы определения право-леворукости: моторные тесты по ЕД. Хо ской (1995 г.) и опросник право-леворукости по М. Annet (1972 г.)
4. Дополнительные функциональные методы исследования, отражающ состояние функциональных систем, позволяющие подтверждать или исключа наличие органических заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем кардиоригмография, электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мон торирование, суточное монигорирование артериального давления, велоэргом рия, УЗИ щитовидной железы, УЗИ почек, офтальмоскопия, KIT или МРТголо ного мозга, электроэнцефалография, эхоэнцефалография;
5. Лабораторные методики: клинический анализ крови, биохимический а: лиз крови (сахар, холестерин, калий, натрий, билирубин, АсАТ, AjiAT, HBsAg общий анализ мочи;
6. Осмотр кардиолога.
7. Авторский метод ПКТ.
8. Статистическая обработка данных.
При проведении клинического обследования и анкетирования пациенго использовалась карта обследования. В карту вносились сведения об обследуемо (ФИО, возраст, адрес, трудовой статус), составлялся протокол обследования кл нико-неврологического и вегетативного статуса с занесением результатов все вышеперечисленных методов обследования.
Метод пальцевой компьютерной треморографии (ПКТ).
Для изучения параметров пальцевого тремора применялся авторский мето ПКТ (патент на полезную модель №79239 опубл. 27.12.2008), основанный спектральном анализе сигнала, полученного с интегрального акселерометра ново го поколения, фиксирующегося на дистальных фалангах пальцев обследуемы Сигнал с датчика вводится в компьютер при помощи 16- канального АЦП. Реги страция и анализ полученного сигнала произ водились с применением компьютер
юй техники и специализированного программного обеспечения РоууеКЗгарЬ Рго-55юпа1. Амплитуды тремора оценивались при помощи среднеквадратичного начения, частоты — с помощью спектрального анализа на основе преобразования урье. Метод исследования позволяет регистрировать пальцевой тремор покоя, остуральный и кинетический любой амплитуды одновременно в двух плоскостях фронтальной и сагиттальной в широком диапазоне частот.
На рисунке 1 представлен пример спектрограммы клинически здорового еловека, обследованного методом ПК Т.
Рис. 1. Пример спектрограммы физиологического постурального тремора, о оси абсцисс - частота тремора (Гц), по оси ординат - амплитуда X и У (мВ). 1 колебания палы® в вертикальной плоскости, 2 - в горизонтальной.
Статистическая обработка данных включала в себя методы описательной атистики, а также сравнения зависимых и независимых рядов данных. Количе-венные показатели оценивались на нормальность распределения с использова-ием теста Шапиро-Уилкса. Непараметрические количественные и ранговые дан-1е представляли в виде медианы и интерквартильного интервала (Ме [Р25 :Р75])-писание качественных признаков представляли в виде доли и стандартной шибки доли в процентах (Р ± ш). При сравнении групп статистическую значи-ость различий количественных и ранговых признаков оценивали с использова-ием непараметрических критериев: Вилкоксона для зависимых рядов данных и анна-Уитни - для независимых. При выполнении оценки статистических гипо-ез принят уровень статистической значимости р=0,05. Нулевая гипотеза об от-угствии значимых различий не отклонялась, если полученный уровень статисти-еской значимости превышал принятый. В противном случае нулевая гипотеза клонялась и принималась альтернативная гипотеза о существовании различий
групп с уровнем статистической значимости р. Статистическая обработка резуль татов произведена с помощью пакета прикладных программ 8ТАТТ5Т1СА V. 6.0 [^ЗоА-Ишв^а, 1999].
Результаты пальцевой компьютерной треморографии в норме
Методом ПКТ проведено исследование в группе 75 клинически здоровых лиц молодого возраста, без признаков вегетативной дисфункции по результатам оценки вегетативного статуса.
Всем исследуемым, кроме ПКТ, проводился углубленный неврологический осмотр и детальная оценка вегетативного статуса. Средние результаты амплитуд тремора, полученные методом ПКТ в группе здоровых обследованных молодого возраста, представлены в таблице 2.
Таблица 2. Данные амплитуд тремора в вертикальной и горизонтальной плоскостях (У и X соответственно), полученные методом ПКТ, группы здоровых обследованных (п=75).
Параметры Амплитуда тремора (Ме [Р25:Р75]),мВ
X покоя левой руки 4,6 [3,4:5,3]
У покоя левой руки 5,4 [3,8:6,1]
X покоя правой руки 4,4(3,3:5,3]
У покоя правой руки 5,2 [3,9:6,2]
X постуральный левой руки 10,1 [9,1:11,4]
У постуральный левой руки 12 [11:14,1]
X постуральный правой руки 9,1 [8,4:10,2]
У постуральный правой руки 12,1 [11:13,9]
X кинетический левой руки (ОГ) 18,27 [16,6:24,3]
У кинетический левой руки (ОГ) 21,5 [16,9:25,3]
X кинетический правой руки (ОГ) 18,7 [14,2:21,6]
У кинетический правой руки (О Г) 20 [15,6:23,8]
X кинетический левой руки (ЗГ) 19,6 [15,9:24,2]
У кинетический левой руки (ЗГ) 22,1 [16,2:24,6]
X кинетический правой руки (ЗГ) 19 [14,8:23,1]
У кинетический правой руки (ЗГ) 19,2 [16,4:24,6]
Для определения степени лабильности амплитуд пальцевого тремора проведено дополнительное исследование у 30 клинически здоровых лиц молодого возраста, обоего пола. Обследование испытуемых проводилось дважды в день: в 8-00 и в 12-30 часов дня (до и после занятий). Необходимым условием обследования являлось: наличие полного физиологического комфорта во время регистрации тремора, полноценный сон накануне обследования, отсутствие чувства голода. Результаты сопоставления показателей треморографии представлены в таблице 3.
Табл. 3. Сравнение показателей амплитуд тремора в группе клинически здоровых людей при исследовании утром и днем (п = 75).