Гигантская киста левого надпочечника: трудность диагностики в дооперационном периоде Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Василевич А. П., Протасевич А. И., Куделич О. А., Троянов А. А., Юдина О. А.
Представлен случай успешного лечения редкой хирургической патологии гигантской кисты левого надпочечника . Показана трудность диагностики в дооперационном периоде, описан ход операции, даны рекомендации.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Василевич А. П., Протасевич А. И., Куделич О. А., Троянов А. А., Юдина О. А.
The case of successful treatment of a rare surgical pathology a giant cyst of the left adrenal gland is presented. Difficulty of diagnostics in the preoperative period is shown, the operation course is described and recommendations are made.
Текст научной работы на тему «Гигантская киста левого надпочечника: трудность диагностики в дооперационном периоде»
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
А.П. ВАСИЛЕВИЧ х, А.И. ПРОТАСЕВИЧ х, О.А. КУДЕЛИЧ х, А.А. ТРОЯНОВ !, О.А. ЮДИНА 2
ГИГАНТСКАЯ КИСТА ЛЕВОГО НАДПОЧЕЧНИКА: ТРУДНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ В ДООПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
УО «Белорусский государственный медицинский университет» ',
УЗ «Городское клиническое патологоанатомическое бюро» 2, г. Минск,
Представлен случай успешного лечения редкой хирургической патологии - гигантской кисты левого надпочечника. Показана трудность диагностики в дооперационном периоде, описан ход операции, даны рекомендации.
Ключевые слова: надпочечник, гигантская киста, лечение
The case of successful treatment of a rare surgical pathology - a giant cyst of the left adrenal gland is presented. Difficulty of diagnostics in the preoperative period is shown, the operation course is described and recommendations are made.
Keywords: an adrenal gland, a giant cyst, treatment
Кисты надпочечника, как правило, являются случайной находкой, частота обнаружения их при вскрытии составляет 0,06-0,18% [1]. Впервые описана венским анатомом Griselius в 1670 году [1, 2]. Кисты размером более 10 см в диаметре встречаются очень редко и на сегодняшний день в литературе описано около 600 клинических наблюдений [3, 4]. Пик заболеваемости регистрируется в 40-50 лет, соотношение мужчин и женщин - 1:3 [5].
Обычно кисты надпочечников менее 10 см в диаметре протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при УЗИ или КТ органов брюшной полости. Составляют они около 6% от всех инциденталом надпочечников [6, 7]. Появление клинических симптомов связано с расположением кисты и увеличением ее размеров. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на боли в животе, спине, повышение артериального давления. Гигантские кисты надпочечников обычно представляют диагностическую загадку для хирурга из-за трудностей в дифференциальной диагностике с кистами почек, поджелудочной железы, селезенки. Анализ литературы показывает, что такие гигантские кисты надпочечников первоначально принимают за псевдокисту поджелудочной железы, и правильный диагноз устанавливается только во время операции [8].
Морфологически различают четыре типа
кист надпочечников: псевдокисты (39%), эпителиальные (9%), паразитарные (7%) и эндотелиальные кисты (45%). Последние делятся на сосудистые и лимфатические [5, 9]. Истинные эпителиальные кисты выстланы цилиндрическим эпителием из коркового слоя надпочечника или из эпителия мигрировавших клеток секреторной части почки. Истинные эндотелиальные кисты возникают вследствие эктазии кровеносных и лимфатических сосудов. Паразитарные, в большинстве случаев, обусловлены инвазией гида-тидного эхинококка [10]. Истинные причины возникновения псевдокист не установлены, предположительно это следствие кровоизлияния в здоровую ткань надпочечника, травмы, инфекции [11, 12].
Выбор метода лечения и хирургическая тактика определяются размерами кисты и ее клиническими проявлениями. Пациенты с кистами до 4 см и толщиной стенки менее 3 мм, без осложнений и признаков малигнизации, подлежат динамическому наблюдению. Размеры кисты более 5 см, быстрый ее рост, кровотечение в полость кисты, признаки малигнизации являются показанием к хирургическому лечению [13].
Описание клинического случая
Пациентка М. 1953 г.р. поступила в отделение экстренной хирургии 10 ГКБ г. Минска в 2010 году с предварительным диагнозом: хроничес-
© Новости хирургии Том 19 * №°4 * 2011
кий панкреатит в стадии обострения, киста поджелудочной железы. Из анамнеза известно, что с 1992 года наблюдалась амбулаторно у хирурга по поводу кисты поджелудочной железы. За последние два года отмечала значительный рост пальпируемого образования.
При поступлении состояние удовлетворительное. Предъявляла жалобы на чувство тяжести в эпигастральной и левой мезогастраль-ной области, деформацию передней брюшной стенки в этой зоне, повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст. Объективно: живот участвовал в акте дыхания, при пальпации был мягким, безболезненным, перитонеальные симптомы не определялись. Наблюдалась ас-симетрия живота - в левой половине пальпировалось плотно-эластичное образование 15X15 см, безболезненное, малосмещаемое, деформирующее переднюю брюшную стенку.
Выполнены общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагу-лограмма. Выявлено повышение диастазы мочи в два раза выше нормы. Гормоны надпочечников до операции не определялись. При рентгенологическом обследовании грудной клетки отклонений от нормы не обнаружено. При ФГДС выявлен хронический гастрит и деформация просвета желудка за счет сдавления извне. По данным УЗИ органов брюшной полости: поджелудочная железа - головка 28 мм, тело 21 мм, хвост четко не визуализировался, контуры ровные, структура ее однородная, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. В про-
екции хвоста определялось многокамерное жидкостное образование 170 X 130 мм с неровными контурами, неоднородным содержимым, стенки его толщиной до 5 мм. Со стороны других органов патологии не выявлено.
По данным КТ органов брюшной полости с болюсным усилением в проекции хвоста и части тела поджелудочной железы (с распространением в сторону сальниковой сумки и вниз до входа в таз, оттесняя желудок кпереди, левую почку кзади), определялось больших размеров 170 X 116 X 165 мм кистозное образование. Оно имело четкие ровные контуры, стенку толщиной до 3-4 мм (местами до 5-6 мм), накапливало контрастное вещество, определялись участки кальцификации. Содержимое кисты было относительно однородным с плотностью 11-13 ед. Хаунсфилда. Печень, селезенка, почки, надпочечники без особенностей (рис. 1).
Пациентке был выставлен диагноз: хронический панкреатит, псевдокиста поджелудочной железы больших размеров. 24 ноября 2010 г. выполнена лапаротомия. После вскрытия сальниковой сумки в забрюшинном пространстве слева обнаружено кистозное образование больших размеров. Выполнена пункция кисты, получено около 3 литров опалесцирующей, желтокоричневого цвета жидкости. Бактериологическое исследование: посев роста не дал. Цитологическое исследование: атипичных клеток не обнаружено. Кистозное образование было отделено от ткани поджелудочной железы, левой почки (рис. 2, см. цв. вкладыш). Поскольку со-
Рис. 1. КТ ОБП пациентки М. Кистозное образование, с участками кальцификации в стенке (указано стрелками). Аксиальный (А) и сагиттальный (Б) срезы
ь 082500571 $е: 250 В£МТ И»:3*С
© А.П. Василевич с соавт. Гигантская киста левого надпочечника
суды селезенки были распластаны по стенке кисты, выполнено удаление кисты со спленэк-томией. Операция завершилась дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8-е сутки, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой.
Макропрепарат: кистозное образование в диаметре до 15 см, внутренняя стенка неровная с очагами бурого цвета, местами имелись серо-желтые участки хрящевой плотности (рис.
3, см. цв. вкладыш).
Гистологическое исследование: стенка кистозного образования представлена грубоволокнистой фиброзной тканью с эпителиальной выстилкой (истинная киста), местами с замурованными атрофичными клетками коры надпочечника и участками кальциноза (рис. 4, см. цв. вкладыш).
Через три месяца после операции пациентка госпитализирована в хирургический стационар 10 ГКБ для контрольного обследования. Отмечено снижение систолического давления со 150 до 130 мм рт.ст. Выполнены общеклинические анализы крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости, определены гормоны надпочечников - отклонений от нормы не выявлено.
Представлен клинический случай, редкого заболевания - гигантская истинная эпителиальная киста надпочечников, которая длительное время протекала бессимптомно. Несмотря на данные УЗИ и КТ органов брюшной полости, правильный диагноз удалось поставить только во время операции.
Анализ данного случая позволяет нам рекомендовать у пациентов с большими кистами в верхнем отделе живота определять гормоны надпочечников для исключения гормональноактивных образований.
1. Hemorrhagic adrenal pseudocyst: laparoscopic treatment / H. A. Amarillo [et al.] // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18. - P 1539.
2. Tagge, D. U. Giant adrenal cyst: management and
review of the literature. / D. U. Tagge, P. L. Baron // Am. Surg. - 1997. - Vol. 63, N 8. - P. 744-746.
3. Epithelial cyst of the adrenal gland: an unusual cause ofrecurrent flank pain / F. Reiher [et al.] // The J. of Urology. -1997. - Vol. 157. - Is. 6. - P. 2238.
4. Uncommon adrenal masses: CT and MRI features with histopathologic correlation / Y. K. Guo [et al.] // European J. ofRadiology. - 2007. - Vol. 62. - Is. 6. - P. 359-370.
5. Abeshouse, G. A. Adrenal cysts: review of the literature and report of three cases / G. A. Abeshouse, R. B. Goldstein, B. S. Abeshouse // J. Urol. - 1959. - Vol. 81. - P. 711-719.
6. Surgical management of adrenal cysts: singleinstitution experience / A. S. El-Hefnawy [et al.] // BJU Int. - 2009. - Vol. 104. - Is. 6. - P. 847-850.
7. Suh, J. True adrenal mesothelial cyst in a patient with flank pain and hematuria - a case report / J. Suh, A. Heimann, H. Cohen // Endocrine pathology. - 2008. -Vol. 19, N 3. - Р 203-205.
8. Giant adrenal cyst presenting as a diagnostic dilemma: a case report / N. Singh [et al.] // Int. surgery. - 2005. -Vol. 90. - P. 78-80.
9. Detection of adrenal and retroperitoneal masses in a general health еxamination system / N. Masumori [et al.] // Urology. - 1998. - Vol. 52. - P. 572-576.
10. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - 832 с. (Сер. Национальные рук.).
11 Case records of the Massachusetts General Hospital: weekly clincopathological exercises, case 15-1992. A 23-year-old woman with a painful mass in the right adrenal region / R. E. Scully [et al.] // New Engl. J. Med. - 1992. -Vol. 326. - P. 1008-1015.
12. Outwater, E. Clinically significant adrenal hemorrhages secondary to metastases: computed tomographic observations / E. Outwater, M. S. Bankoff / / Clin. Imaging. - 1989. - Vol. 13. - P. 195-200.
13. Pheochromocytoma in an incidentally discovered asymptomatic cystic adrenal mass / P. J. Klingler [et al.] / / Mayo Clin. Proc. - 2000. - Vol. 75, N 5. - P. 517-520.
Адрес для корреспонденции
220116, Республика Беларусь, г. Минск, пр. Дзержинского, 83,
Белорусский государственный медицинский университет,
1-я кафедра хирургических болезней, тел. моб.: +375 29 128-07-83, e-mail: kudelichsurg@gmail.com,
Поступила 30.05.2011 г.
Рис. 2 (к статье А.П. Василевича с соавт.).
Этап операции. Выделение кисты
Рис. 3 (к статье А.П. Василевича с соавт.).
Макропрепарат: А - удаленная киста.
Б - внутренняя сторона стенки удаленной кисты, с сохраненной тканью коры надпочечника