Влагалищное кровотечение на ранних сроках

Влагалищные кровотечения наблюдаются у 20–30% женщин с подтвержденной беременностью в первые 20 недель гестации; примерно половина этих случаев заканчивается самопроизвольным абортом.

Влагалищное кровотечение также связано с другими неблагоприятными исходами беременности, например с:

Этиология

Наиболее опасной причиной вагинального кровотечения на ранних сроках беременности является

Наиболее распространенной причиной является

Обследование

Беременная женщина с влагалищным крово-течением должна быть обследована незамедлительно.

Эктопическая беременность или другие причины обильного влагалищного кровотечения (неизбежный аборт, разрыв кисты желтого тела) могут привести к геморрагическому шоку. Следует без промедления обеспечить внутривенный доступ на случай осложнений.

Анамнез настоящего заболевания должен содержать следующую информацию:

Информация о количестве беременностей (число подтвержденных беременностей), родов (число родоразрешений после 20 недель гестации) и количестве абортов (самопроизвольных или индуцированных) у пациентки

Описание и количество кровотечений, включая количество использованных прокладок и прохождение сгустков или тканей

Наличие или отсутствие боли

При наличии болевых ощущений должны определяться начало, место, продолжительность и характер.

Обзор симптомов должен определить наличие лихорадки, озноба, боли в животе или тазовой области, наличие влагалищных выделений, а также неврологические симптомы – головокружение, обморочное и предобморочное состояние.

Физикальное исследование включает обзор основных физиологических показателей при лихорадке и признаках гиповолемии (тахикардии, гипотензии).

Обследование должно включать тщательное исследование органов брюшной полости и тазовой области. Проводится пальпация живота для выявления его болезненности, симптомов раздражения брюшины (синдрома Щепкина – Блюмберга, ригидности передней брюшной стенки) и размеров матки. Сердцебиение плода определяют допплеровским ультразвуковым датчиком.

Гинекологический осмотр включает в себя осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал и бимануальное исследование. При наличии во влагалищном своде крови или продуктов зачатия следует их удалить; материал направляют в лабораторию для исследования.

Шейку матки следует осмотреть на наличие выделений, открытия, поражений, полипов и наличие продуктов зачатия в шеечном зеве. Если беременность 14 недель, маточный зев может быть аккуратно обследован (но не более чем на глубину кончика пальца) с помощью корнцанга для определения состояния внутреннего маточного зева. Во время беременности сроком ≥ 14 недель не следует обследовать шейку матки, потому что это может стать причиной повреждения сосудистой системы плаценты, особенно в случае, если она охватывает внутренний зев (предлежащая плацента).

Следует оценить наличие болезненности шейки матки при её смещении, оценить наличие опухолей или болезненности придатков, измерить размер матки путем бимануального исследования.

Тревожными являются следующие симптомы:

Нестабильность гемодинамики (гипотензия, тахикардия или их сочетание)

ортостатические изменения пульса или артериального давления;

Обморок или состояние, близкое к обмороку

Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга, ригидность, симптом защиты)

лихорадка, озноб, слизисто-гнойные выделения из влагалища

Результаты клинических исследований помогают предположить причины болезни, но в то же время не всегда имеют диагностическое значение (см. таблицу Некоторые причины возникновения вагинального кровотечения [Some Causes of Vaginal Bleeding] Некоторые причины влагалищного кровотечения на раннем сроке беременности ). Тем не менее открытие цервикального канала в сочетании с выходом продуктов концепции и спастической болью в животе дает веские основания предполагать спонтанный аборт; септический же аборт, как правило, очевиден при рассмотрении обстоятельств и признаков тяжелой инфекции (лихорадка, признаки интоксикации, гнойные или кровянистые выделения). Даже при отсутствии этих типичных проявлений возможен угрожающий аборт или неразвивающаяся беременность, также необходимо исключить наиболее серьезную причину – разрыв трубы при эктопической беременности. Хотя классическое описание эктопической беременности включает острую боль, признаки раздражения брюшины и болезненное опухолевидное образование придатков, эктопическая беременность может проявляться по-разному, поэтому всегда следует учитывать вероятность ее развития, даже если кровотечение скудное, а боль минимальна.

Установленная самостоятельно беременность должна быть подтверждена анализом мочи. Пациенткам с подтвержденной беременностью выполняют следующие исследования:

количественное исследование уровня бета-ХГЧ;

определение группы крови и резус-фактора;

Как правило, ультрасонография

Определение резус-фактора крови Профилактика Эритробластоз плода – это гемолитическая анемия плода (или новорожденного, так называемый эритробластоз новорожденных), вызванная трансплацентарным переносом материнских антител к эритроцитам. Прочитайте дополнительные сведения выполняется для того, чтобы выяснить, нужно ли ввести пациентке иммуноглобулин Rho(D) для предотвращения сенсибилизации. При значительном кровотечении тестирование также должно включать общий анализ крови и либо определение типа крови и проверки на совместимость, либо перекрестную пробу. При сильном кровотечении или шоке также определяют протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время (ПВ/ЧТВ).

Выполняют трансвагинальную ультрасонографию тазовых органов для подтверждения маточной беременности, кроме тех случаев, когда продукты концепции вышли целиком (что указывает на полный аборт). Если у пациентки шок или значительное кровотечение, ультрасонография выполняется в лежачем положении.

Количественное исследование уровня бета-ХГЧ помогает интерпретировать результаты ультрасонографии. Уровень бета-ХГЧ ≥ от 1000 до 2000 мМЕ/мл обычно используются в качестве дифференциального уровня; если уровень выше дифференциального, при внутриматочной беременности можно визуализировать плодное яйцо, если беременность внутриматочная. Тем не менее, внутриматочная беременность возможна, даже если она не видна при трансвагинальном УЗИ. Никакой установленный уровень бета-ХГЧ не может исключить внутриматочную беременность. Для помощи в выборе клинической тактики должен использоваться тот пограничный уровень ХГЧ, который является реферальным для медицинского учреждения в котором проводиться его измерение. (1 Справочные материалы по диагностике Влагалищные кровотечения наблюдаются у 20–30% женщин с подтвержденной беременностью в первые 20 недель гестации; примерно половина этих случаев заканчивается самопроизвольным абортом. Влагалищное. Прочитайте дополнительные сведения ). Когда уровни бета-ХГЧ приближаются к пограничному уровню, серия УЗИ может помочь скоординировать лечение у стабильных пациенток.

С помощью ультрасонографии можно также выявить разрыв кисты желтого тела и гестационную трофобластическую болезнь. Ультрасонография также может определить наличие продуктов зачатия в матке у пациенток с неполным или септическим абортом или неразвивающейся беременностью.

Если состояние пациентки стабильно, а клиническое подозрение на эктопическую беременность небольшое, можно выполнить серию исследований уровня бета-ХГЧ амбулаторно. Как правило, уровень возрастает в 2 раза каждые 1,4–2,1 дня до 41 дня гестации; при эктопической беременности (и абортах) уровень может быть ниже, чем ожидается в данный период, и не удваивается настолько быстро. Если клиническое подозрение на эктопическую беременность умеренное или сильное (в связи со значительной кровопотерей, болезненностью придатков или их сочетанием), следует выполнить диагностическую эвакуацию содержимого полости матки или дилатацию и кюретаж (ДиК), также возможна диагностическая лапароскопия.

1. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637

Лечение

Лечение влагалищных кровотечений на ранних сроках беременности направлено на устранение основного заболевания:

При эктопической беременности без разрыва маточной трубы: назначение метотрексата либо сальпинготомия или сальпингэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом

При неизбежном, неполном аборта или замершей беременности: дилатация и кюретаж либо эвакуация содержимого полости матки

Полный аборт: акушерское наблюдение

Ключевые моменты

Если у пациенток присутствует вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности, врач всегда должен учитывать вероятность эктопической беременности; симптомы могут быть легкими или выраженными.

Самопроизвольный аборт является наиболее распространенной причиной кровотечения на ранних сроках беременности.

Всегда необходимо выполнять определение резус-фактора пациенткам с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности, для того чтобы установить, требуется ли введение иммуноглобулина Rho(D).