Полиорганная недостаточность. Принципиальные положения интенсивной терапии полиоганной недостаточности

В настоящее время ПОН является наиболее частой причиной смерти в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При расстройствах и повреждениях двух органов и систем летальность составляет 45-55%. При возникновении нарушений и расстройств трех и более органов и систем летальность становится выше 80%. В случае дисфункции и повреждения четырех органов и систем и более сохраняющихся в течение 4 дней, летальность достигает 100%. Следует отметить, что последние достижения интенсивной терапии на рубеже веков существенно не снизили показатели летальности в ОРИТ от ПОН.

Справедливо, что большинство авторов связывают ПОН с инфекцией, сепсисом и септическим шоком. Однако и другие мощные повреждающие факторы могут стать причиной формирования ПОН. В частности это сочетанная и политравма, хирургический или операционный стресс, ожоговая болезнь, массивная кровопотеря, панкреонекроз, синдром острого повреждения легких (СОПЛ), включая острый респираторный дисстресс синдром (ОРДС) и др.

Несмотря на большое количество определений полиорганной недостаточности (ПОН) до настоящего времени не существует четкого понятия об этом состоянии и даже общепринятой терминологии. Наиболее употребимые определения полиорганной недостаточности:

Одновременное или последовательное поражение жизненно-важных систем организма

Универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности (А.П.Зильбер)

Изменение функции органов у пациентов с острой формой болезни такого рода, что гомеостаз без вмешательства не может поддерживаться (R.Bone)

Недостаточность 2-х и более функциональных систем или нарушение деятельности не менее 2-х органов (В.Ю.Шанин)

С одинаковой частотой авторы используют следующую терминологию:

· Синдром полиорганной недостаточности;

· Синдром множественной системной недостаточности;

· Синдром полиорганной дисфункции;

Некоторые пояснения по основным отличительным качествам ПОН как синдрома в 1992 г. привели Edvin, Deitch.

1. Органы функция которых нарушается часто не подвергаются прямому повреждающему фактору.

2. Не у всех больных с клиническими проявлениями сепсиса и ПОН, имеется микробиологическое доказательство инфекции.

3. Более чем у 30% больных с доказанной бактериемией, умерших на фоне развернутой картины сепсиса и ПОН не обнаружено септических очагов ни клинически ни на аутопсии.

4. Идентификация и лечение гнойной инфекции у больных с ПОН не приводит к значительному увеличению выживаемости.

С позиций патогенеза большинство авторов приходят к единому мнению, что ПОН является следствием системной воспалительной реакции (SIRS), носящей неуправляемый, неконтролируемый характер, при котором морфофункциональная характеристика органов и систем достигает критических масс, вызывающих нарушение ауторегуляции гомеостаза и необходимости протезирования утраченных функций.

В отношении жизненно важных органов и систем, включаемых в ПОН, выделяется от 6 до 9 компонентов гомеостаза:

Симптомы и признаки ПОН (Deitch Е.А., 1995)

Симптомы и признаки

Признаки печеночной энцефалопатии

Внешнее дыхание, легкие

Легочная артериальная гипертензия

Падение легочного капиллярного давления заклинивания

Снижение общего периферического сосудистого сопротивления

Снижение среднего давления в правом предсердии

Рост потребления кислорода организмом

Рост общего периферического сопротивления

Рост среднего давления в правом предсердии

Низкие системный транспорт кислорода и потребление кислорода всем организмом

Почки, ренальные экскреторные системы

Рост концентрации в сыворотке крови креатинина и азота мочевины

Олигурия, анурия, полиурия

Почечный канальцевый некроз (признаки канальцевого некроза при исследовании мочи)

Рост активности в сыворотке крови печеночных ферментов: АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ

Рост концентрации аммиака в сыворотке крови

Снижение концентрации трансферрина

Признаки дискинезии желных путей и острого холецистита

Болезненность и признаки раздражения брюшины в правом верхнем квадранте живота

Лихорадка неясной этиологии

Угнетение кишечной перистальтики и снижение звучности кишечных шумов

Свертываюшая и противосвертывающая системы

Тромбоцитопенияи другие признаки коагулопатии потребления как следствия ДВС-синдрома

Системы врожденного и приобретенного иммунитетов

Признаки приобретенного иммунодефицита

Множественные вторичные инфекции

Снижение массы тела

Снижение массы скелетных мышц

Рост концентрации лактата в сыворотке крови

Снижение концентрации в сыворотке крови альбумина, преальбумина, ретинолсвязывающего белка