1. Определение группы крови и резус-фактора эритроцитов крови матери и ребенка.

Роды и родоразрешение, усложненные стрессом плода (дистрессом), синдром плацентной трансфузии. Резус-изоимунизация, при которой мать нуждается в предоставлении медицинской помощи. Анти-Д (Rh-)-антитела, Rh-совместимость (с водянкой плода).

Обязательные обследования:

1. Rh-принадлежность.

2. Общий анализ крови, ретикулоциты.

3. Определение группы крови, Rh-принадлежности крови и генотипа отца.

4. Титр Rh-антител с определением их класса в динамике.

5. Последующее обследование и лечение в акушерском стационаре.

1. Плановая неспецифическая десенсибилизация и витаминотерапия.

2. Введение анти-Д иммуноглобулина в сроке 28 недель беременности.

3. Проведение инфузионной терапии, использование эфферентных методов лечения в условиях акушерского стационара.

1. Дообследования (амниоскопия, амниоцентез и спектрофотометрия околоплодных вод, кордоцентез с исследованием фетальной крови на Rh-принадлежность и степень ГХ ).

Может наблюдаться осложнение течения беременности, ухудшение течения резус-изоиммунизации (колебание титра антител, УЗ-признаки поражения плаценты и плода). В этих случаях необходимо срочное родоразрешение, особенно при отечной форме ГХ. Госпитализация в сроке 37 недель для родоразрешения. Виписка из стационара при отсутствии акушерских и перинатальных осложнений.

Другие формы изоимунизации, при которых мать нуждается в предоставлении медицинской помощи, АВО-изоимунизация.

Изоимунизация БДВ (с водянкой плода).

1. Проводится общепринятое обследование согласно протоколу.

2. Общий анализ крови, ретикулоциты.

3. Определение группы крови, Rh-принадлежности крови и генотипу отца.

4. Определение групповых иммунных антител.

5. Последующее обследование и лечение в акушерском стационаре.

1. Плановая неспецифическая десенсебилизация и витаминотерапия.

1. Дообследование проводится при наличии осложнений: АВО-изоиммунизация (высокий или нарастание титра антител).

Срочное родоразрешение проводитсяпри отёчной форме ГХ.

Госпитализация в сроке 37 недель для родоразрешения .Выписка из стационара при отсутствии акушерских и перинатальных осложнений.

Водянка плода, при которой мать нуждается в предоставлении медицинской помощи. Водянка плода, не связанная с изоимунизацией.

1. Проводится общепринятое обследование согласно протоколу.

2. Немедленная госпитализация в акушерский стационар с целью дообследования и родоразрешения.

3. Лечение в условиях акушерского стационара.

5. Дообследование, срочное родоразрешение при оттёчной форме ГХ. Выписка при отсутствии акушерских и перинатальных осложнений.

Признаки внутриутробной гипоксии плода, при которых мать нуждается в предоставлении медицинской помощи

1. Проводится общепринятое обследование согласно протоколу.

2. Тест движений плода (ТДП).

3. Биофизический профиль плода, начиная с 32 недель беременности.

4. КТГ плода с проведением функциональных проб и тестов.

5. Допплеривска флоуметрия в сосудах системы “мать-плацента-плод”.

6. Определение специфических белков беременности (АФП, ХГЛ, Е2, ПЛ) за показаниями.

7. При экстрагенитальной патологии - дополнительные назначения профильных специалистов.

1. Этиотропное лечение экстрагенитальной патологии.

2.Компенсированная форма хронической гипоксии плода - лечение в условиях дневного стационара (ежедневная запись КТГ, проведение ТДП):

-витаминотерапия, вазоактивные препараты, дезагреганти, токолитики, кислородотерапия.

3. Стационарное лечение.

4. Дообследование и уточнение диагноза.

5. Острая, подострая стадии или прогресс хронической гипоксии плода Родоразрешение при отсутствии эффекта от терапии хронической гипоксии. Выписка при отсутствии акушерских и перинатальных осложнений.

Внутриутробная гибель плода, при которой мать нуждается в предоставлении медицинской помощи.

Выкидыш несостоявшийся.

1. Проводится общепринятое обследование согласно протоколу.2. КТГ плода.3. УЗИ плода.

4. При установлении диагноза последующее обследование и лечение в условиях стационара.

1. Прерывание беременности.

2. Реабилитационные мероприятия после родоразрешения:

- медикогенетическое консультирование супругов;

- обследование на TORCH-инфекцию;

- санация очагов хронической инфекции;

- лечение гинекологической и экстрагенитальной патологии;

Внутриуробная гибель плода.

Отсутствие акушерских осложнений

Недостаточный рост плода, при котором мать нуждается в предоставлении медицинской помощи. Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой:

-“мало весомости для срока”

-плацентарной недостаточности

-“малорослости для срока”.

1. Проводится общепринятое обследование согласно протоколу. 2. Оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота.

3. УЗИ плода, фетометрия.

4. Биофизический профиль плода с 32 недель беременности.

5. КТГ плода с проведением функциональных проб и тестов.

7. Доплерометрия сосудов системы “мать-плацента-плод”.

8. Медико-генетическое консультирование.

9. Определение специфических белков беременности (АФТ,ХГЛ,ПЛ).

10. В случае экстрагенитальной патологии – дополнительные назначения профильными специалистами.

1. этиотропное лечение.

2. Компенсированная форма хронической ФПН плода, СЗРП И ступ. тяжелой - лечение в условиях дневного стационара (ежедневная запись КТГ, проведение ТРП): витаминотерапия; вазоактивные препараты; дезагреганты; препараты, улучшающие метаболические процессы; токолитики; кислородотерапия.

4. Стационарное лечение. При наличии декомпенсации необходимо:

1. Дообследование и уточнение степени тяжелой ФПН, СЗРП и родоразрешение при следующих состояниях:

2. Острая и прогрессирующая гипоксия плода на фоне ФПН.

3. СЗРП II-III степени тяжелой.

3. Отсутствие эффекта от терапии хронической ФПН.

Выписка при тсутствии акушерских и перинатальных осложнений.

Избыточный рост плода, при котором мать нуждается в предоставлении медицинской помощи. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемым “большым для срока” плода.

1. Проводится общепринятое обследование согласно протоколу.

2. Тест гестационного сахарного диабета, сахар крови в динамике наблюдения.

3. Оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота.

4. УЗИ плода, фетометрия.

5. КТГ плода с проведением функциональных проб и тестов.

6. При экстрагенитальной патологии – дополнительные назначения профильными специалистами

1. Диета с ограничением углеводов и животных жиров.

2. Разгрузочные дни.

1. Дородовая госпитализация в 38 недель беременности для дообследования и прогнозирования метода родоразрешения.

Показаниями к рдоразрешению являются осложнения течения беременности. Выписка при отсутствии акушерских и перинатальных осложнений.

Жизнеспособный плод при брюшной беременности, при котором мать нуждается в медицинской помощи.

1. Проводится общепринятое обследование согласно протоколу.

2. Немедленная госпитализация в акушерский стациона

Лечение в условиях стационара с целью:.

1. Дообследование с целью уточнения диагноза.

2.Диагностика брюшной беременности.

3. Отсутствие материнской летальности.

4. Рождение живого ребенка

Другие уточненные отклонения в состоянии плода, при которых мать нуждается в предоставлении медицинской помощи.

Отклонение в состоянии плода, при котором мать нуждается в медицинской помощи, неуточненное.

1. Проводится общепринятое обследование согласно протоколу.

3. Обследование на TORCH-инфекцию.

4. Определение специфических белков беременности, гормонов (по показаниям).

5. Медико-генетическое консультирование.

6. БПП с 32 недель беременности.

7. КТГ с функциональными тестами и пробами

8. Допплеровская флоуметрия в сосудах системы “мать-плацента-плод”.

1. Коррекция диагностированных нарушений.

2. При выявлении недостатков развития, что несовместимые с жизнью – прерывание беременности. Госпитализация проводится с целью:

1. ДОобследование и уточнение диагноза.

2.Для родоразрешения: СРЗП плода – показание для прерывания беременности.Выписка при отсутствии акушерских и перинатальных потерь.

Снятие с диспансерного наблюдения при отсутствии послеродовых и послеабортных осложнений.

1 - зона высокого промежуточного риска

2 - зона низкого промежуточного риска

Рисунок 3. Номограмма для определения риска на основании данных о 2840 здоровых новорожденных с гестационным возрастом  36 недель и массой тела при рождении  2000 г или со сроком гестации  35 нед. и массой тела при рождении  2500 г на основании вековых показателей ЗБС. Показатели ЗБС были определены перед выписыванием младенцев, и зоны, в которые попадают эти величины, прогнозируют вероятность превышения следующими показателями билирубина уровня 95-го перцентиля (зона высокого риска), как показано в табл. 4. Эту номограмму не следует использовать для представления физиологичной динамики уровня билирубина в новорожденных.

Таблица 4. Зоны риска в прогнозировании последующей гипербилирубинемии 39

ЗБС перед выписыванием

Новорожденные, последующие показатели ЗБС в которых превысили уровень 95-го перцентиля, n(%)

Зона высокого риска (> 95го перцентиля)

Зона высокого промежуточного риска

Зона низкого промежуточного риска

Зона низкого риска

Рисунок 4. Рекомендации относительно применения фототерапии у младенцев со сроком гестации  35 нед.

Примечания. Использовать только показатели общего билирубина сыворотки (ЗБС). Не вычитать от них показатели прямого билирубина.

Факторы риска: изоиммунная гемолитическая болезнь, дефицит G6PD, асфиксия, значительная летаргия, температурная нестабильность, сепсис, ацидоз или уровень альбумина сыворотки < 30 г/л (если определялся).

Для вмешательств относительно здоровых младенцев со сроком гестации 35-37 нед. можно использовать закруглявшие показатели ЗБС в зоне вокруг средней линии риска. Возможные варианты включают начало фототерапии при наличии более низких уровней билирубина в менее зрелых новорожденных ( 35 нед.) и соответственно выше – для детей со сроком гестации 37 6/7 нед.

Возможным является назначение фототерапии при наличии уровней билирубина, на 35-50 мкмоль ниже от отмеченных, однако, дома фототерапия не должна проводиться ни одному младенцу с факторами риска в анамнезе.

Эти рекомендации – гибнут на ограниченных доказательных данных и отмеченные уровни являются приблизительными. Рекомендации касаются проведения интенсивной фототерапии, которую нужно применять, если содержание ЗБС превысит уровень для каждой категории новорожденных. Младенцы отнесены к группе „высшего риска” через потенциально негативные эффекты, связанные со связыванием билирубина с альбуміном,45–47 проницаемостью гемато-энцефалического бареру,48 и чувствительностью клеток мозга к токсичному действию билирубина.48

Проведение „интенсивной фототерапии” предусматривает использование ламп с зелено-голубым спектром излучения (длина волны 430-490 нм) и удельной мощностью по меньшей мере 30 Вт/cм2 (за результатами измерения этого показателя непосредственно под центром лампы) при условии экспозиции максимальной поверхности кожи. Мощность излучения, определенная под центром источника света, является значительно большей сравнительно с соответствующим показателем на периферии светового поля. Измерение нужно проводить посредством радиометра, тип которого отмечен производителем лампы фототерапии.

Если уровень ЗБС достигает или превышает показатель заменимого переливания крови (рис. 4), боковые стенки кроватки, инкубатора или обогревателя следует закрыть алюминиевой фольгой или белой тканиною.50 Это увеличит поверхность облучения и повысит эффективность фототерапии.51

Если уровень ЗБС в новорожденного,которому проводят интенсивную фототерапию, не уменьшается или прогрессирует, это свидетельствует за наличие гемолиза.

У младенцев с повышенным уровнем прямого билирубина (холестатическая желтуха), которые поддаются действию фототерапии, может развиться синдром бронзового ребенка. Однако, если имеется показание для проведения фототерапии, наличие прямой гипербилирубинемии не должно рассматриваться как препятствие этому. Это особенно важно для больных младенцев. Показатель содержания прямого билирубина не следует вычитать от показателя общего билирубина сыворотки в процессе принятия решения о потребности заменимого переливания крови.

Рисунок 5. Рекомендации относительно применения заменимого переливания крови у младенцев со сроком гестации  35 нед.

Примечания. Пунктирные линии в первые 24 час. указывают на отсутствие четких рекомендаций через широкий спектр возможных клинических ситуаций и вариантов ответа на фототерапию.

Безотлагательное заменимое переливание крови рекомендуется, если у ребенка оказываются признаки острой билирубиновой энцефалопатии.

Факторы риска: изоиммунная гемолитическая болезнь, дефицит G6PD, асфиксия, значительная летаргия, температурная нестабильность, сепсис, ацидоз.

Определить содержание альбумина (А) сыворотки и рассчитать соотношение ЗБС/А.

Использовать лишь показатели общего билирубина сыворотки (ЗБС). Не вычитать от них показатели прямого билирубина.

У здоровых новорожденных со сроком гестации 35-37 6/7 нед (средний риск) можно индивидуализировать показатели ЗБС, что определяют потребность заменимого переливания, на основании фактического гестационного возраста каждого ребенка.

Отмеченные уровни представляют консенсус большинства комитета ААП, однако –гибнут на ограниченных доказательных данных, а следовательно, являются приблизительными. Во время лечения в первые дня жизни заменимое переливание рекомендуется, если содержание ЗБС достигает этих уровней, невзирая на проведение интенсивной фототерапии. Для повторно госпитализированных младенцев, если показатель ЗБС превышает уровень для заменимого переливания, целесообразно повторять определение ЗБС каждые 2-3 час. и предусмотреть необходимость заменимого переливания, если показатели остаются выше соответствующих уровней после проведения интенсивной фототерапии в течение 6 час.

Такие показатели соотношения Б/A можно использовать вместе с, однако, не вместо показателей ЗБС, как дополнительный фактор, что определяет потребность заменимого переливання52:

Показатели соотношения Б/A при наличии которых следует предусмотреть потребность заменимого переливания крови (ЗБС [моль/л]/альбумин [г/л])

Новорожденные  38 0/7 нед.

Здоровые новорожденные 35 0/7–36 6/7 нед. или  38 0/7 нед. высшего риска либо изоиммуннаягемолитическая болезнь, либо дефицит G6PD

Новорожденные 35 0/7–37 6/7 нед.высшего риска либо изоиммуннаягемолитическая болезнь, либо дефицит G6PD

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЁННОГО — комплекс изменений в организме новорожденного, развивающейся под влиянием кислородной недостаточности, наступившей в результате нарушения дыхания.

В зависимости от причины можно выделить следующие виды асфиксии новорожденного: 1) обусловленная недостатком кислорода или избытком углекислоты в организме матери (сердечно-сосудистые заболевания, особенно декомпенсированные пороки сердца, тяжелые заболевания легких, ведущие к нарушению газообмена, выраженная анемия, большая кровопотеря, шок, тяжелая интоксикация); 2) вызванная затруднением циркуляции крови в сосудах пуповины или нарушением маточно-плацентарного кровообращения (истинный узел пуповины, тугое обвитие пуповиной, сдавление пуповины головкой плода и стенками родовых путей при родах в тазовом предлежании, разрыв сосудов пуповины при оболочечном прикреплении, т. е. при прикреплении пуповины не к плаценте, а к плодным оболочкам, преждевременная отслойка нормально расположенной или предлежащей плаценты, тяжелые поздние токсикозы беременных, перенашивание беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности с частыми дискоординированными схватками); 3) обусловленная пороками развития ЦНС (анэнцефалия, гидроцефалия, спинномозговые грыжи), внутричерепной родовой травмой, тяжелыми врожденными пороками сердца, гемолитической болезнью новорожденного, врожденными инфекциями; 4) асфиксия новорожденного, обусловленная полной или частичной закупоркой дыхательных путей, например слизью, меконием.

Ведущим симптомом асфиксии является нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. В зависимости от степени выраженности различают легкую и тяжелую асфиксию. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и тахикардия, снижение мышечного тонуса и рефлексов, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп; пуповина пульсирует. Притяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (в виде отдельных вдохов) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет; сердцебиение замедленное, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют; кожа бледная пуповина не пульсирует.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎