Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию

Обследовано 20 пациентов, перенесших холецистэктомию и имеющих функциональные нарушения сфинктера Одди. Всем больным проводили монотерапию мебеверином-ретардом в дозировке 200 мг 2 раза в день. Эффективность лечения оценивалась по динамике клинических симптомов, результатам исследования биохимических показателей крови, данным ультразвукового исследования и внутрижелудочной рН-метрии. На фоне приема препарата отмечена положительная динамика, которая выражалась в исчезновении или снижении интенсивности болей, диспептических проявлений, нормализации или улучшении биохимических показателей крови, уменьшении ширины просвета общего желчного протока по данным ультразвукового исследования.

За последние два десятилетия заболеваемость желчнокаменной болезнью в мире приобрела устойчивую тенденцию к росту. Холецистэктомия стала наиболее частой операцией после аппендэктомии. В США число вы-полняемых ежегодно холецистэктомий превышает 500 тыс., в России — свыше 110 тыс. в год. По данным различных авторов, у пациентов, перенесших холецистэктомию, сохраняются жалобы, связанные с болевым синдромом и диспепсическими расстройствами, которые обычно расцениваются как постхолецистэктомический синдром. Следует отметить, что постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием, объединяющим различные патологические состояния и связанные с ними клинические проявления, отмечаемые у больных после удаления желчного пузыря [1]. Большинство авторов, изучавших эту проблему, считают применяемый термин не вполне удачным. Термином постхолецистэктомический синдром в настоящее время принято обозначать развившуюся после операции дисфункцию сфинктера Одди (ДСО), обусловленную нарушением тонуса сфинктера общего желчного протока, панкреатического протока или общего сфинктера, препятствующим нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. В связи с этим для постановки диагноза важна правильная трактовка патофизиологических нарушений в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта.

Впервые мышечный аппарат интрамуральной части общего желчного протока описан в 1887 г. R. Oddi. Сфинктер Одди способствует подъему давления в общем желчном протоке. Тонус сфинктера Одди вне пищеварения повышен, что ограничивает выход желчи в кишку.

В регуляции работы сфинктерного аппарата ведущая роль принадлежит холецистокинину, под влиянием которого происходит одновременное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, в результате чего желчь поступает в двенадцатиперстную кишку [2]. Многочисленными исследованиями доказано уменьшение реакции СО на холецистокинин после холецистэктомии. В связи с этим удаление желчного пузыря приводит не только к нарушению депонирования и концентрации желчи в межпищеварительный период, но и к дискоординации моторики сфинктера Одди.

Следует также отметить, что в основе дисфункции сфинктера Одди нередко лежат структурные изменения, которые наиболее часто проявляются стенозом, сформировавшимся вследствие травматизации слизистой оболочки и непосредственно сфинктерного аппарата в результате миграции микролитов или мелких конкрементов.

Анализируя характер функциональных нарушений и клинические проявления, возникающие при дисфункции сфинктера Одди необходимо помнить о его особенностях анатомического строения. Выделяют следующие анатомические образования, осуществляющие скоординированную деятельность сфинктерного аппарата [3]:

1. Сложная мышца сосочка двенадцатиперстной кишки, которая состоит из: а) мышцы-сжимателя основания сосочка; б) мышцы-дилататора соска; в) мышцы-сжимателя соска, или сфинктера Вестфаля.
2. Собственный сфинктер общего желчного протока.
3. Собственный сфинктер протока поджелудочной железы.

В зависимости от топики нарушения оттока и характера болевого синдрома выделяют билиарный и панкреатический типы дисфункции сфинктера Одди [4]. При отсутствии структурных изменений проводят курсы консервативной терапии. При наличии органических изменений — хирургическое лечение.

При использовании комплексной терапии в лечении этого заболевания перспективно включение в нее препаратов антиспастического действия. Задачей фармакотерапии дисфункции сфинктера Одди является выбор препаратов, оказывающих преимущественное воздействие на билиарную систему и вызывающих как можно меньше побочных эффектов со стороны других органов и систем.

Препаратом выбора, оказывающим норморелаксирующее действие является мебеверина гидрохлорид (дюспаталин, «Solvay Pharma»). Антиспастическое действие мебеверина обусловлено, во-первых, снижением проницаемости клеток гладкой мускулатуры для катионов натрия и замедлением процесса деполяризации, во-вторых, опосредованным уменьшением оттока катионов калия, что предотвращает развитие гипотониии [5].

Дюспаталин не оказывает влияние на мускариновые рецепторы, чем обусловлено отсутствие таких побочных эффектов как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость. Этот факт выгодно отличает дюспаталин от антихолинергических препаратов, которые иногда используются при лечении функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Цель исследования — изучение эффективности дюспаталина при различных дисфункциональных нарушениях сфинктерного аппарата, развившихся у пациентов ранее оперированных по поводу желчнокаменной болезни.

Исследования проведены у 20 пациентов (14 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 30 до 68 лет, перенесших холецистэктомию. Из них было. 15 пациентов жаловались на постоянные боли в правом подреберье, чаще давящего или распирающего характера, у 5 пациентов боли возникали периодически и носили спастический характер. 16 пациентов отмечали периодическое появление горечи во рту, тошноту.

Больным проводили биохимическое исследование крови, ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопию и внутрижелудочную рН-метрию.

У 9 больных наблюдался болевой и диспепсический синдромы, 6 пациентов имели болевой синдром в сочетании с расширенением просвета холедоха или Вирсунгова протока, 5 — болевой синдром в сочетании с расширением просвета холедоха или Вирсунгова протока и увеличением активности АСТ, АЛТ (липазы, амилазы).

Всем больным проводили монотерапию дюспаталином по 200 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Оценивали клинические проявления дисфункции сфинктера Одди, динамику изменений биохимических показателей крови, ультразвуковой картины.

В течение первой недели лечения дюспаталином интенсивность болей в правом подреберье снизилась у 13 (65%) пациентов, через 14 дней боли полностью исчезли у 8 (40%), значительно уменьшились по продолжительности и интенсивности у 10 (50%) пациентов. Отсутствие положительной динамики в купировании болей отмечено только у 2 больных.

По данным ЭГДС и рН-метрии дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) был выявлен у 14 (70%) из 20 пациентов. Через 7 дней его интенсивность по результатам клинической оценки снизилась у 8, а через 14 дней терапии, при контрольной рН-метрии, ДГР не регистрировался у 10 (71,4%) из 14 пациентов.

Выявленное антирефлюксное действие дюспаталина, вероятно, имеет опосредованный характер. Благоприятное влияние этого препарата на моторику ЖКТ обусловлено, скорее всего, восстановлением нормальной функции гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта.

Нормализация уровня АСТ, АЛТ (липазы, амилазы) при биохимическом исследовании крови к 14 дню лечения отмечена у 3 из 5 пациентов с гипераминотрасфераземией. У больных отмечалось незначительное снижение уровня АСТ и АЛТ по сравнению с исходными. У этих же двух пациентов отсутствовала положительная ультразвуковая динамика (уменьшение ширины просвета общего желчного протока). При дальнейшем обследовании (эндоскопическая ультрасонография, РХПГ) у них был диагностирован стеноз терминального отдела общего желчного протока.

По данным ультразвукового исследования из 11 пациентов, исходно имеющих расширенный от 9 до 14 мм общий желчный проток, у 5 по истечении терапии дюспаталином зарегистрированы нормальные показатели его ширины, а у 4 наметилась тенденция к уменьшению ширины просвета общего желчного протока.

Таким образом, резюмируя изложенное можно заключить, что на фоне терапии дюспаталином у больных, перенесших холецистэктомию и имеющих дисфункциональные нарушения сфинктерного аппарата билиарного тракта, отмечается положительная динамика в купировании болей, а также нормализация как лабораторных, так и ультразвуковых показателей.

Полученные результаты позволяют рекомендовать дюспаталин больным с различными типами дисфункции сфинктера Одди, как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами. При необходимости его можно сочетать с антибактериальными, ферментными препаратами, а также с прокинетиками. Несомненным достоинством препарата является тот факт, что он оказывает прямое, практически селективное антиспастическое действие на гладкомышечную ткань желудочно-кишечного тракта.

Исключение составляют больные с так называемым, постхолецистэктомическим синдромом: