Тема 18 Нутритивная поддержка пациентов в палате интенсивной терапии

Говоря общими словами, повышенные потребности в энергии и белке при критическом состоянии должны поддерживаться за счёт необходимой инфузии калорий и азота. Следовательно, применение нутритивной поддержки, очевидно, показано пациентам в критическом состоянии при наличии, по крайней мере, одного из трёх данных критериев:

“Классические”:

- Существовавшая ранее тяжёлая питательная недостаточность;

- Пероральный приём обеспечивает менее 50% потребностей;

- Ожидаемая задержка перед восстановлением способности питаться более 5-7 дней.

Раннее энтеральное питание:

- Хирургические вмешательства, травмы, ожоги.

1.1 Нутритивный статус

16 – 16.9 – от лёгкой к умеренной (2 степень)

13 – 15.9 – умеренная (3 степень)

10.0 – 13.9 – тяжёлая (4 степень)

Существующая недостаточность питания, травма, хирургическое вмешательство:

- если «нет», то рассмотрите нутритивную поддержку с 5 по 7 день;

- если «да», то рассмотрите раннее энтеральное питание.

Объём и количество необходимого искусственного питания основан на потребностях в энергии и микронутриентах.

Связана с мышечной биопсией

Скорость фракционального синтеза

Потери азота (г/24 часа) = (Дневной диурез (л) × дневную экскрецию мочевины из мочи (г) × 1.2) разделить на 2.14

Женщины – 25-30 ккал/кг/день.

Мужчины – 30-35 ккал/кг/день. Потери азота:

0.2 – 0.25 г/кг/день.

Изменение веса
Изменение диетического приёма
Желудочно-кишечные симптомы
Функциональные возможности

Мышечные затраты
Отёк/асцит

В: питательная недостаточность средней степени

Изменение приёма пищи
Изменение массы тела
Мобильность
Наличие стресса
Нейропсихологические проблемы
Индекс массы тела

Образ жизни
Количество назначений
Раны или кожные язвы
Сколько приемов пищи
Состав пищи
Объём жидкостей
Способ питания
Личный взгляд на нутритивный статус, состояние здоровья
Окружность плеча
Окружность икроножной мыщцы

≥12, нет риска недостаточности питания

≤11, возможная недостаточность питания, продолжать оценивание

Показатели оценки:

≥24, хорошее питание

≤17, риск недостаточности питания

Общий оценочный показатель = скрининговый показатель + оценочный показатель

17.0-23.5, риск возникновения недостаточности питания

30: очень высокий риск

Вес
Рост
ИМТ
% непланируемой потери веса
Воздействие тяжёлой болезни

Нутритивнный статус
Потеря веса
Приём пищи
ИМТ
Тяжесть заболевания
Возраст

0-3 для тяжести заболевания

Индекс 1, если > 70 лет

Если сумма ≥ 3, то существует риск возникновения питательной недостаточности

При изокалорическом питании глюкоза является предпочтительным субстратом у большинства пациентов в критическом состоянии: она может перекрывать 70 – 100% безбелкового обеспечения энергией (15). Скорость обеспечения глюкозой не должна превышать 4 мг/кг в минуту для того, чтобы избежать активации липонеогенеза и связанной с этим повышенной лёгочной экскрециией CO2.

Рекомендуется обеспечение 15 – 30% небелковых калорий в виде липидов, исключая пациентов с острыми ишемическими заболеваниями сердца, обширными ожогами, тяжёлой инфекцией, у которых обеспечение жирами должно быть снижено.

Снабжение белками должно покрывать 15 – 20% общего энергетического обеспечения, либо 1.5 – 2.0 г/кг в день.

Полу-элементная или элементная

Основной состав растворов, используемых для нутритивной поддержки, постоянен, независимо от способа введения: количество калорий распределяется между углеводами, липидами и белками (Рис. 5). Соотношение небелковые калории/азот является индексом эффективности раствора, при этом самая высокая скорость утилизации (в идеале Энтеральные диеты Энергетическое содержание: изокалорические (1 ккал/мл) или высоко энергетические (1.2 до 1.5 ккал/мл) Содержание азота : от 15 до 18% общего обеспечения энергией или высоко белковые: больше 20% энергетического запаса Клетчатка: высвобождение коротко цепочных жирных кислот, основного топлива для колоноцитов и снижение возможности возникновения диареи. Конечным продуктом ферментации является битурат, пропионат или ацетат Парентеральные растворы Энергетическое содержание: глюкоза, триглицериды (0.6 – 1.0 ккал/мл) Содержание азота: свободные аминокислоты

Для большинства пациентов в настоящее время стандартные изоэнергетические энтеральные растворы без клетчатки, либо базовые парентеральные растворы три в одном являются разумным выбором, хотя в скором будущем будет возможна выработка рекомендаций по некоторым специализированным формулам в качестве основной поддержки.

4.2. Дополнительные компоненты

В отличие от энтеральных формул, парентеральное питание не содержит микроэлементов и витаминов. Следовательно, данные компоненты должны добавляться ежедневно, в случае, если пациент получает питание парентерально. Некоторые доступные растворы микроэлементов и витаминов используются в современных рекомендациях по ежедневному приёму.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎