Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Рецидивирующий обструктивный бронхит у детей младшего возраста: критерии диагностики и терапия
Оглавление диссертации Лукашова, Ирина Викторовна :: 2005 :: Москва
Глава 1. Современное состояние вопроса о рецидивирующем обструктивном бронхите у детей (обзор литературы).
1.1. Рецидивирующий обструктивный бронхит в структуре заболеваний органов дыхания в раннем детском возрасте.
1.2. Современные представления о сущности рецидивирующего обструктивного бронхита в детском возрасте.
1.3. Этиология и патогенез рецидивирующего обструктивного бронхита.
1.3.1. Факторы, предрасполагающие к развитию рецидивирующего обструктивного бронхита.
1.3.2. Этиология рецидивирующего обструктивного бронхита.
1.3.3. Патогенез рецидивирующего обструктивного бронхита.
1.4. Общность и различие рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы у детей раннего возраста
1.5. Лечение рецидивирующего обструктивного бронхита у детей.
1.5.1. Классический вариант лечения рецидивирующего обструктивного бронхита.
1.5.2. Иммунотропная терапия в комплексном лечении детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Объект исследования.
2.2. Методы исследования.
2.3. Статистическая обработка результатов исследования.
Глава 3. Общая характеристика наблюдавшихся детей.
3.1. Характеристика детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом .'.
3.2. Характеристика детей, страдавших бронхиальной астмой.
Глава 4. Дифференциально-диагностические критерии бронхиальной астмы и рецидивирующего бронхита у детей раннего возраста.
4.1. Дифференциальный диагноз рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы по данным анамнеза, клинической картины и параклиническим данным.
4.2. Дифференциальный диагноз рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы с использованием последовательной диагностической процедуры.
4.3. Проверка эффективности метода последовательной диагностической процедуры при дифференциации рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.
Глава 5. Решающее правило в дифференциальной диагностике рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Терапевтическая тактика при рецидивируюем обструктивном бронхите.
5.1. Решающее правило в дифференциальной диагностике рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.
5.2. Проверка действия решающего правила в катамнестическом исследовании.
5.2.1. Общая характеристика детей, находившихся в больнице по поводу рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы в 1998 - 2000 гг.
5.2.2. Исходы заболевания у наблюдавшихся детей.
5.3. Терапевтическая тактика у детей младшего возраста, страдавших рецидивирующим обструктивным бронхитом
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Лукашова, Ирина Викторовна, автореферат
Актуальность проблемы. Рецидивирующий обструктивный бронхит занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов дыхания. Частота его в структуре бронхолёгочных заболеваний, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 40% (Е.Б. Кролик, 1990; Р.Г. Артамонов, 1992; Л.Г. Кузьменко и соавт., 1999; В.К. Таточенко, 2000; JI.B. Феклисова и соавт., 2001).
Рецидивирующий обструктивный бронхит, выделенный в качестве самостоятельного клинического варианта рецидивирующего бронхита в 1981 г. А .Я. Осиным и JI.A. Матвеевой, рассматривается как вариант с аллергическим поражением бронхов, документируемым гиперпродукцией IgE (П.Д. Новиков, 1998) и частыми рецидивами, протекающими с наличием латентного или клинически выраженного бронхоспазма. В 1992 г. Р.Г. Артамонов, а в 1997 г. J.M. Come внесли уточнение в определение данного варианта бронхита.
Авторами было предложено под рецидивирующим обструктивным бронхитом понимать бронхит с повторяющимися эпизодами бронхиальной обструкции на фоне острых респираторных инфекций. Этот вариант рецидивирующего бронхита наиболее часто возникает у детей раннего возраста, т.е. того периода жизни, в котором имеются определённые морфологические особенности бронхиального дерева и повышенная реактивность бронхов на разнообразные факторы внешней среды.
Общность клинических проявлений рецидивирующего обструктивного бронхита с приступом бронхиальной астмы и гиперпродукция IgE, имеющая место при указанных заболеваниях, создают большие сложности в диагностике каждого из них. В последнее время с учётом критериев диагностики бронхиальной астмы, предложенными Международным консенсусом (1992) и Национальной программой по бронхиальной астме у детей (1997, 2004), существование диагноза рецидивирующего обструктивного бронхита становится сомнительным. В связи с этим поиски диагностических критериев рецидивирующего обструктивного бронхита и дифференциально-диагностических критериев рецидивирующего обструктивного бронхита с бронхиальной астмой у детей раннего возраста относится к числу актуальных задач.
Цель исследования: выявить у детей грудного и раннего возраста объективные критерии диагностики рецидивирующего обструктивного бронхита и разработать тактику лечения данного контингента больных.
1) уточнить исходы заболевания у пациентов, находившихся в период 1988 - 1989 гг. на лечении в Морозовской детской городской клинической больнице по поводу рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы;
2) выявить у детей грудного и раннего возраста с эмпирически верифицированными бронхиальной астмой и рецидивирующим обструктивным бронхитом частоту встречаемости клинических проявлений и особенностей параклинических характеристик;
3) на основании сопоставления частоты встречаемости клинических проявлений и параклинических характеристик у детей с эмпирически верифицированными диагнозами «Бронхиальная астма» и «Рецидивирующий обструктивный бронхит» отметить достоверно встречающиеся различия, на основании которых разработать решающее правило;
4) проверить эффективность действия решающего правила;
5) разработать тактику лечения детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом с учётом индивидуального подхода и этиопатогенетических особенностей заболевания.
• у детей грудного и раннего возраста на основании клинических и параклинических критериев объективно доказано существование об-структивного рецидивирующего бронхита.
• на основании секвенциального анализа А. Вальда с учётом меры Кульбака, обоснованного для медицинской диагностики Е.В. Гублером и А.А. Генкиным, разработано решающее правило для верификации диагнозов «Рецидивирующий обструктивный бронхит» и «Бронхиальная астма».
• впервые сделано предположение, что у детей грудного и раннего возраста ведущим этиологически значимым фактором обструктивного бронхита может быть Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, реже - Chlamidia pneumoniae.
• с учётом выявления ведущего этиологического фактора предложена модифицированная тактика лечения детей грудного и раннего возраста, страдающих рецидивирующим обструктивным бронхитом.
Практическая значимость полученных результатов:
• доказательство существования рецидивирующего обструктивного бронхита у детей грудного и раннего возраста как самостоятельной нозологической формы бронхитов позволяет избежать гипердиагностики бронхиальной* астмы и обеспечить иной, по сравнению с бронхиальной астмой, подход к лечению заболевания и профилактике его рецидивов.
• разработанное решающее правило способно обеспечить у детей грудного и раннего возраста дифференциацию рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.
• своевременная диагностика рецидивирующего обструктивного бронхита позволит избежать высоко затратной противорецидивной терапии, ингаляционными глюкокортикостероидами и другими дорогостоящими препаратами, применяемыми при лечении бронхиальной астмы, и улучшить качество жизни пациентов с рецидивирующим обструктивным бронхитом.
Положения, выносимые на защиту.
1. Рецидивирующий обструктивный бронхит у детей грудного и раннего возраста существует объективно, как вариант рецидивирующего бронхита.
2. Своевременная диагностика рецидивирующего обструктивного бронхита и его адекватная терапия относятся к числу здоровьесберега-ющих и экономически выгодных факторов.
Личный вклад соискателя.
Все клинические наблюдения в остром периоде заболевания, анализ параклинических данных, лечение детей и наблюдение их в катамнезе, а также статистическая обработка результатов исследования и интерпретация их результатов выполнены автором самостоятельно.
Заключение диссертационного исследования на тему "Рецидивирующий обструктивный бронхит у детей младшего возраста: критерии диагностики и терапия"
1. У детей раннего возраста с рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой анамнестические, клинико-рентгенологические, гематологические, биохимические, иммунологические признаки и маркеры инфицированности организма внутриклеточными и мембранными патогенами однотипны; различия между этими заболеваниями заключается лишь в разной частоте выявления признаков.
2. Принятие решения на основе метода секвенциального анализа А.В. Вальда (1960), обоснованного и адаптированного для медицинской диагностики А.А. Генкиным и Е.В. Гублером (1974), позволяет выделить рецидивирующий обструктивный бронхит в самостоятельную нозологическую форму.
3. Высокая степень инфицированности детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом М. Pneumoniae (53 %) и/или М. Hominis (43 %), по сравнению с детьми с бронхиальной астмой (7 % и 10 % соответственно) дает основание полагать, что в генезе рецидивирующего обструктивного бронхита ведущую роль может играть микоплазменная инфекция.
4. Проверка действия решающего правила показывает его высокую эффективность: совпадение диагнозов (рецидивирующий обструктивный бронхит или бронхиальная астма) в остром периоде наблюдалось у 90 % пациентов, в катамнезе - у 89 %.
5. В целях правильной диагностики одного из альтернативных заболеваний (рецидивирующий обструктивный бронхит или бронхиальная астма) необходимо проведение дополнительных исследований, включённых в диагностический комплекс.
6.Дети с рецидивирующим обструктивным бронхитом не нуждаются в проведении длительной гормональной противорецидивной терапии, применяемой при лечении бронхиальной астмы.
Под нашим наблюдением находилось 100 детей, в возрасте от 2 мес до 3 лет с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции. У 60 из которых заболевание было расценено как рецидивирующий обструктивный бронхит, у 40 - как бронхиальная астма.
При включении детей данной группы в подгруппы больных с РОБ или БА мы использовали эмпирический опыт и учитывали предварительные дифференциально-диагностические критерии: отягощённость анамнеза БА, остроту развития и быстроту купирования синдрома бронхиальной обструкции, а также клинико-рентгенологические данные, результаты исследования систем биологической защиты.
Рецидивирующий обструктивный бронхит наблюдался чаще у детей от 6 мес. до 2-х лет. До года РОБ болели чаще мальчики, после года количество девочек и мальчиков существенно не различалось. БА чаще встречалась у детей в возрасте 2-х лет и более, и чаще у мальчиков.
При оценке семейного анамнеза мы выявили, что близкие родственники наблюдавшихся нами детей страдали такими заболеваниями как бронхиальная астма (в 60% семей детей с БА против 15% с РОБ), аллергодермато-зами (в 35% семей против 17%), наблюдалась отчётливая тенденция к большей частоте встречаемости в семьях детей с Б А поллиноза (в 38% семей против 20 %).
Более 2/3 детей страдавших как БА, так и РОБ родились от первой и второй беременности. Что касается особенностей течения антенатального периода детей с БА и РОБ, то его осложнения обусловленные ранним и поздним токсикозом, нефропатией, анемией, угрозой прерывания беременности, встречались с одинаковой частотой. 85% детей обеих сравниваемых групп родились на 38 - 40 неделе гестации, 15% - 36 - 37 неделях гестации. Оперативное родоразрешение (Кесарево сечение, наложение выходных щипцов) имело место у 26 % детей с БА и 30 % - с РОБ. Из группы детей, рождённых оперативно, у 10% в группе с БА и у 17% в группе с РОБ, имела место асфиксия в родах. У 8% детей с Б А и у 13% с РОБ наблюдалась внутриутробная гипоксия. В целом осложнения интранатального периода в группах детей с РОБ и БА не имели статистически значимого различия, но встречались более, чем у детей в обеих сравниваемых группах. Асфиксия в родах как при РОБ, так и при БА встречалась чаще у детей, родившихся при помощи оперативного родоразрешения, у 5% детей с БА и 8% с РОБ наблюдался синдром дыхательных расстройств, у 10 % детей с Б А и 12% с РОБ - имела место аспирационная пневмония. 53% детей с Б А и 62% с РОБ в период новорожденности перенесли ОРЗ. Статистически значимого различия в частоте встречаемости указанных патологических состояний и заболеваний у пациентов с РОБ и Б А не выявлено.
Поступившие под наше наблюдние дети с РОБ и БА были госпитализированы в больницу в разные сезоны года, наиболее редко в летнее время; в остальные сезоны года практически в одинаковом количестве.
Под наше наблюдение в состоянии средней тяжести поступили 20 детей (50%) с БА и 48 (80%) с РОБ, в тяжёлом 20 детей (50%) и 12 детей (20%) соответственно. Дыхательная недостаточность II степени, которой обусловлена тяжесть состояния у детей с Б А имела место у 23% пациентов, III степени - у 13%; у детей с РОБ у 5% и 2 % соответственно. В то же время у детей с РОБ тяжесть состояния больше была обусловлена первичным инфекционным токсикозом. Таким образом, достоверного различия в тяжести состояния детей с РОБ и БА при поступлении под наше наблюдение не выявлено (р > 0,05).
У 22 (55%) детей с бронхиальной астмой начало заболевания было острым, у 18 детей (45%) - постепенным. У 51 из 60 пациентов с РОБ (85%) начало было постепенным. Прявления первичного инфекционного токсикоза имели место только у детей с РОБ (у 6 из 60 - 10%).
Грубых отклонений в физическом развитии у наблюдавшихся детей не было: у 97 % детей с Б А и у 83 % детей с РОБ показатели длины и массы тела были в пределах значений 25 - 75 центелей. В группе детей с БА показатели длины и массы были сдвинуты в сторону меньших значений только у 1 ребёнка. В то же время у отдельных детей с РОБ эти параметры при нормальных пропорциях тела выходили за пределы нормальных значений.
При объективном исследовании периоральный цианоз наблюдался у детей с бронхиальной астмой - 53%, а у небольшого количества детей (8%) с РОБ в основном акроцианоз, в виде цианоза кончиков пальцев. У достоверно большего количества детей (83%), страдавших бронхиальной астмой, выявились проявления атопического дерматита, у 55% отмечалось эмфизематозное вздутие грудной клетки. Среди детей с РОБ 30% имели сопутствующий атопический дерматит и у 18% - эмфизематозное вздутие грудной клетки. Основная часть детей обеих групп поступали с признаками острой респираторной инфекции, которые проявлялись ринитом (90% с РОБ, 73 % - с БА), гиперемией задней стенки глотки и миндалин (98 % - с РОБ, 80% - с Б А), катаральным отитом у 4 детей (10 %) с Б А и у 9 (15 %) с РОБ, конъюнктивитом (3 %), ларингитом - у 6 детей с РОБ (10 %).
У большей части детей с РОБ и небольшого количества детей с БА при поступлении была температурная реакция, в основном фебрильная. Температурная реакция обычно сохранялась до 3 - 4 дней с постепенной положительной динамикой. Кашель наблюдался у детей обеих групп и был в основном сухой, свистящий. Экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры отмечалась у болыненства наблюдавшихся нами детей (93% - с БА, 85% - с РОБ), у остальных пациентов одышка носила смешанный характер.
При перкуссии над лёгкими определялся лёгочный звук с коробочным оттенком. При аускультации - жёсткое дыхание, удлинение выдоха, у некоторых детей обеих групп (у 10% детей с БА и у 3% - с РОБ) дыхание было диффузно ослабленное. На этом фоне над всей поверхностью лёгких выслушивались сухие свистящие хрипы, иногда они были влажными разнокалиберными. Со стороны сердечно-сосудистой системы у большинства детей (65% - с Б А и 58% - с РОБ) наблюдалась тахикардия.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, проводившемуся у детей обеих групп. У большинства пациентов (70% - с БА, 50% - с РОБ) определялись признаки эмфиземы, диффузное усиление лёгочного рисунка и тяжистость (47% - с Б А и 86% - с РОБ), у небольшого количества его деформация.
При исследовании клинического анализа крови у детей обеих групп наблюдалось увеличение СОЭ, моноцитоз, среди детей с БА достоверно у большего количества пациентов (30%) наблюдалась эозинофилия (> 10%), а лейкоцитоз (> 20 х 109/л) достоверно чаще определялся в группе детей с РОБ, анемия наблюдалась у незначительного количества пациентов.
Биохимические показатели крови, в основном находились в пределах возрастной нормы, кроме небольшого повышения серомукоида и транзитор-ного повышения уровня АсТ и АлТ.
У некоторых детей, поступавших в тяжёлом состоянии, определялось равновесие кислот и оснований. Смешанный ацидоз наблюдался у 5 детей (50%) из 10 обследованных с бронхиальной астмой, у 2 детей (20%) этой же группы наблюдался смешанный алколоз. Другие изменения равновесия кислот и оснований не имели достоверных различий.
Существенных различий по группе крови системы AB0 и резус у детей с РОБ и БА не наблюдалось.
При исследовании концентрации основных классов иммуноглобулинов, у детей с РОБ выявлено более значительное снижение IgA и увеличение Ig класса М. Иммуноглобулин класса G существенно не изменялся в обеих группах детей. Однако достоверных различий в концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови не было.
Помимо этого у наблюдавшихся нами детей в крови определялась концентрация IgE. У детей страдающих бронхиальной астмой показатели IgE были достоверно выше, чем у детей, страдающих РОБ (93% и 25% соответственно).
Исследование иммунного статуса проведённое у 25 детей с БА и у 48 детей с РОБ. У большинства детей, как с БА (44%), так и с РОБ (42%), все субпопуляции лимфоцитов находились на уровне показателей здоровых детей. У небольшого количества детей и с БА, и с РОБ выявилось увеличение содержания в 1 мкл крови Т-клеток. У детей с РОБ (44%) в большей степени, чем у детей с БА (32%) отмечалось снижение Т-клеток с фенотипом CD4, в число которых входили дети с сочетанной внутриклеточной инфекцией, а с фенотипом CD8 у детей с РОБ достоверно чаще, чем при БА значительно превышали нормальный уровень (33% и 8% соответственно). Что касается В-клеточного иммунитета у некоторых детей, страдающих Б А (18%) и у 21% детей с РОБ наблюдалось увеличение В-клеток. Снижение этого показателя наблюдалось у небольшого количества детей как с РОБ, так с БА (35% и 25% соответственно), у остальных находился в пределах возрастной нормы. При сравнивании значений показателей натуральных киллеров, различий в их содержании у детей с БА и РОБ нами не выявлено.
Помимо этого у 30 детей с БА и 44 детей с РОБ нами проведено исследование фагоцитарной активности и нейтрофилов. Были установлены различия показателей только по содержанию абсолютного количества фагоцитов в обеих группах. У большинства детей (54% - с Б А и 57% - с РОБ) их количество превышало нормальный уровень. Остальные показатели у обследуемых нами групп детей находились в основном в пределах нормы.
Помимо этого, детям обеих групп проводили обследование на наличие антител к внутриклеточным и мембранным патогенам, таким как Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidiae pneumoniae, Pneumocistis carinii и цитомегаловирусу. В результате этого обследования мы выявили, что у детей с диагнозом РОБ, достоверно чаще определялись IgM-антитела к М. pneumoniae, М. hominis и к Chi. Pneumoniae, а также IgG-антитела к ЦМВ в диагностических титрах. При этом достоверных различий в наличии микст-или моноинфицированности не наблюдалось. У детей младшего возраста, как при РОБ, так и при БА чаще встречалась моноинфекция.
Из сопутствующих заболеваний обращал на себя внимание дизбакте-риоз кишечника у 12 пациентов (30%) с БА и у 11 - 18%, а также перинатальное поражение центральной нервной системы, которое выявлялась у 17 детей (28 %) с РОБ и у 6 детей (15 %) - с БА. У ряда детей выявлялись тимо-мегалия и рахит. Указанные патологические состония, как правило, выявлялись у детей болеющих РОБ.
Анализируя полученные результаты по частоте встречаемости признаков мы выявили некоторые различия по частоте встречаемости некоторых критериев. У детей, страдавших бронхиальной астмой, ассоциированной с ОРЗ, чаще, чем у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом встречались родственники первой и/или второй линии родства, страдающих бронхиальной астмой и аллергодерматозом; острое (в течение нескольких часов) развития приступов удушья; наличие сопутствующего атопического дерматита; клинически выраженной эмфиземы лёгких (вздутая грудная клетка), периоральный цианоз, выраженность тахипноэ, удлинение выдоха, отсутствие клинических проявлений ларингита и фарингита; эозинофилия (превышающая 10%) в периферической крови, наличие смешанного ацидоза или алколоза, существенное превышение нормальной концентрации общего Ig Е в крови (в 10 раз и более).
Для детей, страдавших РОБ, ассоциированным с ОРЗ, характерно постепенное начало приступа удушья с развитием кульминации через несколько дней; наличие сопутствующих проявлений фарингита (реже ларингиты); наличие выраженной тяжистости корней на рентгенограммах грудной клетки; нормальное содержание эозинофилов и лейкоцитоз в периферической крови, нормальная (или слегка повышенная - не более чем в 2 раза) концентрация общего Ig Е в крови, повышенный уровень лимфоцитов с фенотипом CD8, чаще встречаются дети с наличием в крови IgM-антител к М. pneumoniae, М. hominis, Chi. pneumoniae, и антицитомегаловирусных IgG-антител. •
Вместе с этим достоверно диагностировать одно из двух заболеваний -РОБ. или Б А — с помощью указанных критериев практически было невозможно, поскольку они встречались и при том, и при другом заболевании или встречались не у каждого пациента.* В целях принятия решения о диагнозе мы пришли к необходимости использования некоторых математических приёмов; и, в. частности, к использованию последовательной диагностической процедуры, в основе которой лежит метод секвенциального анализа А'. Вальда (1960), обоснованный, для диагностики заболеваний А.А. Генки-ным и Е.В. Гублером, с определением значимости диагностических коэффициентов, необходимых для* принятия решения. Эти коэффициенты при выполнении данной работы нами были разработаны и-предложены для дифференциальной диагностики РОБ и БА.
Проверка действия метода первоначально проведена на анализе результатов 100 наблюдавшихся нами детей в остром периоде, а в последующем на анализе результатов, 100^ детей с известным- катамнезом от 2 до 15 лет. Результаты показали высокую эффективность действия'разработанных диагностических коэффициентов: в группе детей с острым периодом, совпадения диагноза с разработанными критериями составило 90,4 %, неопределённых диагнозов было 9,6 % (что обусловлено неполнотой данных), ошибочных диагнозов не было. Результаты катамнестического исследования показали совпадение диагноза* на основании разработанных критериев и исхода процесса через 2-15 лет у 90%, неопределённых диагнозов было 5%, ошибочных диагнозов - 5 %.
Эффективность разработанных критериев, была бы значительно выше, если бы в комплексе обследования всех детей>периода 1998 - 2000 гг. были, включены разработанные нами критерии. В программу обследования детей с рецидивирующей бронхиальной обструкцией необходимо включить следующие критерии:
1. Тщательный-сбор анамнестических данных.
2: Анализ развития, приступа бронхиальной обструкции и проведение терапии exjuvanticus с использованием бронхоспазмоли-тических средств.
3. Тщательная оценка клинических проявлений приступа удушья.
4. Рентгенография грудной клетки.
5. Исследование периферической крови в динамике.
6. Определение количества лимфоцитов с фенотипом CD8.
7. Определение в крови концентрации общего Ig Е.
8. При развитии тяжёлого состояния - определение равновесия кислот и оснований.
9. Определение антител к внутриклеточным патогенам, в частности Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Chlamidia pneumoniae и цитомегаловирусу.
Доказательства существования РОБ как самостоятельной нозологической формы и модифицированная терапевтическая тактика, использованная при этом заболевании, отличная от тактики лечения детей с БА, привели к другому подходу ведения детей с РОБ.
Таким образом, терапевтическая тактика при РОБ в остром периоде заболевания заключается в следующем:
1) проведение антибактериальной терапии с учётом спектра действия антибактериальных средств по отношению к инфекционному агенту;
2) купирование синдрома бронхиальной обструкции с использованием препаратов метилксантинового ряда или (32-агонистов;
3) симтоматическая терапия: регидратация (по показаниям), системные глюкокортикостероиды (по общим показаниям), отхаркивающие средства, жаропонижающие препараты (при гипертермии);
4) усиление интерфероногенеза (при инфицировании вирусми и другими внутриклеточными и мембранными патогенами);
5) препараты тимуса (при изменённых показателях Т-звена иммунной системы).
В послеприступном периоде детям, перенёсшим приступ бронхообструк-ции на фоне ОРЗ можно рекомендовать 1 - 2-месячный курс лечения мем-браностабилизирующими препаратами.