Кистозные образования яичка, его придатка и семенного канатика: особенности диагностики и лечения, ведение послеоперационного периода, осложнения

Широкое внедрение УЗИ мошонки повысило частоту выявления патологических образований яичка и окружающих его тканей. Кисты, или инкапсулированные скопления жидкости, - это относительно частые новообразования, которые проявляются в виде опухолевой массы мошонки.

Кисты относятся к доброкачественным образованиям. Большинство кистозных новообразований располагается паратестикулярно. Иногда киста может располагаться в паренхиме яичка, имитируя опухоль.

Все структуры мошонки могут быть источником происхождения кисты. Локализация патологического процесса, возраст пациента и симптомы являются основными элементами для анатомической и клинической классификации кист.

Кистозные образования в детском и подростковом возрасте диагностируются реже и зачастую являются результатом дисплазии или неопластического процесса.

Рис. 1 – Схема строения яичка и семявыносящих протоков

Диагностика кист начинается со сбора анамнеза заболевания и мануального исследования. УЗИ должно быть использовано как добавочная опция к мануальному исследованию мошонки. При сомнениях в диагнозе производится МРТ органов мошонки с контрастированием.

Лечебная тактика зависит от размеров кисты и степени выраженности симптоматики.

Виды кист Киста яичка• Одиночные или множественные кисты • Эктазия rete testis • Киста белочной оболочки • Посттравматическая киста • Абсцесс яичка Киста придатка• Киста головки придатка • Тубулярная эктазия придатка • Сперматоцеле • Киста аппендикса придатка яичка Киста семенного канатика• Врожденная • Приобретенная • Псевдокиста Гидроцеле• Идиопатическое • Посттравматическое • Воспалительное Таблица 1 - Кисты/скопления жидкости мошонки у взрослых пациентов [4]

Кисты диагностируются у 8-10% пациентов с объемным образованием яичка.

1. 1 Киста белочной оболочки яичка обычно не представляет диагностических трудностей, так как лежит на поверхности, легко пальпируется даже при небольших размерах.
2. 2 Кисты паренхимы яичка бывает тяжело отличить от опухоли.
3. 3 Эпидермоидная киста, тератома – крайне редкая опухоль паренхимы яичка, диагностируемая в детском возрасте. Эпидермоидная киста диагностируется в 1% случаев новообразований яичек [3] .
4. 4 Тубулярная эктазия rete testis диагностируется обычно в детском возрасте и всегда должна дифференцироваться от злокачественных новообразований. Патологический процесс локализуется в паренхиме яичка. Тубулярная эктазия - часто двусторонний процесс. При верификации диагноза помогает УЗИ [1] .
5. 5 Cперматоцеле – часто встречаемое кистозное образование. В большинстве случаев имеется взаимосвязь с ранее перенесенным воспалением.
6. 6 Кисты семенного канатика. Большинство данных кист легко диагностируются. В зависимости от происхождения кисты семенного канатика могут быть единичными или множественными. Множественные кисты необходимо дифференцировать с цистаденомами (могут происходить из Мюллерова протока).

1. Кисты яичка

Кисты яичка обычно трудно обнаружить при пальпации [4] . В диагностике врачи зачастую опираются на данные ультрасонографии. В большинстве случаев кисты яичка одиночные, множественные кисты встречаются реже.

Как правило, формирование кисты яичка связано с расширением семявыносящих протоков в результате их мальформации или перенесенного местного воспалительного процесса.

Ультразвуковая диагностика кисты яичка основывается на характерных изменениях:

1. 1 Анэхогенной структуре;
2. 2 Ровных краях стенки кисты;
3. 3 Утолщении задней стенки кисты;
4. 4 Иногда киста содержит эхогенный материал, который мобилен при смещении тканей. Если содержимое кисты мобильно, то можно говорить о доброкачественной ее природе. При фиксированном содержимом проводится дифдиагностика с кистозной неоплазией.

Доброкачественные и злокачественные кистозные опухоли яичка встречаются редко. Одним из таких новообразований является тератома. При подозрении на тератому выполняются допплер-УЗИ и МРТ мошонки с контрастированием.

2. Тубулярная эктазия

Тубулярная эктазия сети яичка (rete testis) формируется в результате слияния семявыносящих трубочек и локализуется в средостении яичка [1] . При обструкции протока, соединяющего сеть яичка с его придатком, может развиваться ее дилатация.

Тубулярная эктазия сети яичка в трети случаев диагностируется с обеих сторон. Патология может быть причиной олигоспермии, азооспермии, и, следовательно, мужского бесплодия.

• Этиология заболевания до конца не изучена.
• Наиболее часто патология диагностируется у мужчин старше 50 лет, пациентов после простатэктомии, что позволяет предположить в основе тубулярной эктазии воспалительный процесс, протекающий субклинически и приводящий к дилатации rete testis.
• Тубулярная эктазия часто ассоциирована со сперматоцеле и кистой головки придатка, что может указывать на возможность единой причины развития этих патологических образований.

1. 1 Для постановки диагноза проводится сбор анамнеза, пальпация мошонки, УЗИ мошонки.
2. 2 При ультразвуковом исследовании признаки тубулярной эктазии зависят от стадии процесса. На начальных этапах патологической дилатации подвергается небольшое количество семявыносящих трубочек около ворот яичка.
3. 3 Кистозная эктазия должна дифференцироваться с другими доброкачественными заболеваниями яичка, особенно с кистозной дисплазией и варикоцеле. Кистозная дисплазия является врожденной патологией, у детей кистозная дисплазия яичка ассоциирована с нарушениями развития почек, урогенитального тракта. Тубулярная эктазия может быть дифференцирована с варикоцеле с помощью допплер-УЗИ.
4. 4 Тубулярную эктазию rete testis необходимо дифференцировать с папиллярной аденокарциномой, при которой во время УЗИ определяется опухолевый узел.
5. 5 На основании клиники, ультрасонографических признаков может выставляться диагноз тубулярной эктазии rete testis без гистологической верификации.
6. 6 Дополнительно пациенту может быть назначена МРТ органов мошонки.

Пациентов с тубулярной эктазией можно наблюдать. При увеличении размеров кисты, появлении болевого синдрома показано оперативное лечение. Вариантами оперативного лечения являются орхэктомия, иссечение кисты с сохранением яичка (см. хирургическое лечение сперматоцеле).

3. Киста белочной оболочки

1. 1 Киста белочной оболочки легко пальпируется даже при небольших размерах [4] .
2. 2 При больших размерах образования может появляться болевой синдром, а киста может быть принята за опухоль.
3. 3 Кисты белочной оболочки могут быть одиночными и множественными.
4. 4 Источник образования - клетки мезотелия белочной оболочки.
5. 5 УЗИ-признаки: киста хорошо отграничена, могут наблюдаться признаки компрессии окружающих тканей.
6. 6 Дифдиагностика проводится с опухолями: саркомой, мезотелиомой.
7. 7 При сомнениях в доброкачественной природе выполняется МРТ органов мошонки с контрастированием.

4. Кисты придатка яичка

1. 1 Киста придатка яичка встречается наиболее часто (диагностируется у 20-40% пациентов без каких-либо симптомов во время УЗИ мошонки) [4] .
2. 2 Ввиду небольших размеров, мягкой консистенции кисту придатка трудно пропальпировать.
3. 3 Кисты придатка могут быть множественными, двусторонними, имеют медленный рост.
4. 4 Киста придатка является истинной, полость выстлана эпителием, сама киста происходит из лимфатических протоков. Полость кисты содержит серозную жидкость.
5. 5 При УЗИ кисты чаще локализуются в головке придатка, имеют диаметр 2-4 мм. Кисты больших размеров чаще происходят из семявыносящих трубочек, и их полость содержит сперму (сперматоцеле).
6. 6 Оперативное лечение показано при выявлении кист больших размеров (более 1 см), появлении болевого синдрома. Устранение кисты возможно путем введения в ее полость склерозанта или ее иссечения (подробное описание в разделе лечения сперматоцеле).

5. Тубулярная эктазия придатка яичка

• Спустя несколько лет после вазэктомии у пациентов может развиваться ретикулярная дилатация придатка (в особенности тела и хвоста придатка) [4] .
• Ультразвуковая картина: диффузное утолщение придатка с хорошо выраженным ретикулярным строением.

6. Сперматоцеле

Термин "сперматоцеле" происходит от греческих слов: "spermatos" (сперма) и "kele" (полость, образование) [1,5,6]. Этот медицинский термин применяется уже более 100 лет. В лечении заболевания применяется склеротерапия или хирургическое иссечение. Склеротерапия состоит в аспирации содержимого кисты и введении в ее полость склерозирующего агента (этиловый спирт, тетрациклин) для предотвращения рецидива.

Рис. 2 – Схема сперматоцеле

Сперматоцеле представляет собой доброкачественное кистозное новообразование, которое формируется в результате скопления спермы в головке придатка яичка. Сперматоцеле может развиваться на протяжении от яичка по ходу семявыносящего протока.

Чаще всего кистозное образование определяется в мошонке, как паратестикулярное скопление спермы, происходящее из придатка. Пациент обычно сильно обеспокоен образованием, которое пальпируется на яичке, поэтому обращается с соответствующими жалобами к урологу.

В большинстве случаев сперматоцеле представляет собой мягкое, гладкое, хорошо отграниченное от окружающих тканей новообразование. Всегда нужно проводить дифференциальную диагностику сперматоцеле с гидроцеле, варикоцеле, грыжей, простой кистой придатка, опухолями яичка.

В диагностике патологии помогают хорошо собранный анамнез заболевания, мануальное исследование и УЗИ.

Сперматоцеле чаще всего происходит из головки придатка, который находится на верхнем полюсе яичка. Гидроцеле локализуется по передней и боковым поверхностям яичка. Варикоцеле представляет собой расширение венозного сплетения, окружающего семенной канатик (в диагностике используется допплер-УЗИ).

Грыжевое выпячивание (косая паховая грыжа) может нисходить по паховому каналу в мошонку. Варикоцеле, грыжевое выпячивание увеличиваются в объеме при повышении внутрибрюшного давления (при кашле, натуживании пациента).

Киста придатка очень похожа на сперматоцеле, их тяжело дифференцировать на основании внешних признаков. Содержимым сперматоцеле является сперма, киста придатка содержит прозрачную серозную жидкость.

Методы лечения при сперматоцеле подразделяются на:

1. 1 Сперматоцелэктомию (в т.ч. микрохирургическую сперматоцелэктомию, которая позволяет снизить вероятность повреждения придатка во время операции, атрофии яичка и рецидива заболевания).
2. 2 Склеротерапию.

Сперматоцеле является частой находкой при мануальном обследовании урологических пациентов. Размеры образования чаще всего не превышают 1 см в диаметре.

Реже размеры кисты могут достигать нескольким сантиметров. Боль, дискомфорт, выраженное увеличение мошонки могут потребовать хирургического вмешательства.

Сперматоцеле является случайной находкой при исследовании мошонки у пациентов в связи с другими заболеваниями и определяется примерно в 30% УЗИ.

Этиология заболевания не установлена. Было предложено множество разных теорий возникновения сперматоцеле, однако ни одна из них не получила достоверного подтверждения.

Среди гипотез наиболее вероятны следующие:

• Сперматоцеле может происходить из семявыносящих протоков;
• Сперматоцеле может быть результатом аневризматического расширения придатка;
• Киста может быть результатом дистальной обструкции семявыносящего протока.

1. 1 Чаще всего заболевание не сопровождается какой-либо симптоматикой и является случайной находкой (например, при приеме душа, во время диспансеризации у уролога, при проведении УЗИ мошонки).
2. 2 Опухоль располагается на верхнем полюсе яичка, имеет гладкую поверхность. При пальпации образование мягкой консистенции, не спаяно с окружающими тканями.
3. 3 При диафаноскопии образование не просвечивается (дифференцировка с гидроцеле).

При бессимптомном, неосложненном течении сперматоцеле нет необходимости в лабораторных исследованиях. При наличии жалоб на боли в мошонке необходимо выполнить общий анализ мочи для исключения эпидидимита.

1. 1 В диагностике сперматоцеле предпочтение отдается ультразвуковому исследованию. Несмотря на то, что большинство опытных урологов может поставить верный диагноз лишь на основании мануального исследования, тщательно собранного анамнеза и жалоб пациента, ультрасонография помогает в подтверждении предполагаемого диагноза, исключении других патологических процессов в яичке.
2. 2 Во время ультрасонографии сперматоцеле определяется как кистозное образование, исходящее из головки придатка, реже образование располагается внутри паренхимы яичка. Обычно на основании УЗИ трудно отличить сперматоцеле от кисты придатка.
3. 3 Окончательное заключение о природе новообразования делается по результатам гистологического исследования.

1. 1 Дискомфорт, боли в области мошонки.
2. 2 Быстрое увеличение новообразования в размерах.

Операция не показана при бессимптомном течении заболевания и малых размерах (до 1 см) образования.

Противопоказания к операции: прием антикоагулянтов. За несколько дней до операции производится замена варфарина, ксарелто и других антикоагулянтов и дезагрегантов на низкомолекулярные гепарины (Фрагмин, Фраксипарин).

Игольчатая аспирация содержимого кисты может привести к присоединению инфекции, распространению содержимого кисты на ткани яичка, повторному развитию сперматоцеле.

Склеротерапия не показана мужчинам репродуктивного возраста ввиду высокой вероятности развития реактивного эпидидимита, последующего повреждения придатка, которое может стать причиной бесплодия.

Частичное или полное удаление придатка может быть предпочтительнее сперматоцелэктомии при наличии множественных сращений кисты и сложности ее выделения во время операции.

• Медикаментозная терапия неэффективна в лечении неосложненного сперматоцеле. При наличии болевого синдрома пациенту могут быть назначены анальгетики.
• При развитии болевого синдрома на фоне воспаления придатка пациенту может потребоваться антибактериальная терапия.
• Хирургическое лечение является единственным радикальным способом устранения сперматоцеле.
• Для устранения сперматоцеле может применяться склеротерапия, которая является альтернативой операции сперматоцелэктомии.

Склеротерапия может применяться у мужчин, не желающих иметь детей, мужчин старшей возрастной группы (по истечению репродуктивного возраста) ввиду высокого риска реактивного воспаления в придатке и последующего бесплодия.

Аспирация содержимого сперматоцеле без введения склерозантов в большинстве случаев сопровождается рецидивом заболевания.

Поэтому для слипания стенок кисты в ее полость вводится склерозант, который приводит к развитию местного воспаления. Для склеротерапии могут быть использованы разные химические агенты:

1. 1 Тетрациклин;
2. 2 Фибриновый клей;
3. 3 Фенол;
4. 4 Хинин;
5. 5 Тальковая пудра;
6. 6 Этаноламина олеат;
7. 7 Этанол (80-90%);
8. 8 Полидоканол.

Эффективность применения того или иного склерозанта варьирует от 30 до 100%. Иногда требуется проведение повторной аспирации содержимого кисты с инстилляцией в ее полость склерозанта.

Сравнительные исследования не смогли выявить наиболее эффективный препарат для склеротерапии. Кроме того, нет стандартов в дозировке вводимых препаратов, обеспечивающих эффективность процедуры.

1. 1 После обработки антисептиком мошонка обкладывается стерильными салфетками.
2. 2 В точке наибольшего выпирания объемного образования производится пункция внутривенным катетером.
3. 3 Игла удаляется из пластикового мандрена катетера.
4. 4 К катетеру подсоединяется шприц и производится забор всего содержимого кисты. Для полного удаления содержимого хирург производит сжимание стенок кисты свободной рукой.
5. 5 После аспирации к катетеру присоединяется шприц со склерозантом. Объем нагнетаемого склерозанта определяется количеством аспирированной жидкости (как правило, вводится 2-3 мл склерозанта при объеме аспирированной жидкости менее 50 мл).
6. 6 После введения склерозанта катетер извлекается. Киста массируется для лучшего распределения введенного вещества внутри полости.

1. 1 Пациент может быть выписан в этот же день. Как правило, для обезболивания достаточно применения НПВС (Кеторолак, Анальгин, Кетопрофен).
2. 2 Повторный осмотр производится через месяц после процедуры. Последующая консультация – через 4-6 месяцев.
3. 3 При рецидиве пациенту показаны повторная склеротерапия или хирургическое иссечение (сперматоцелэктомия).

Перед операцией:

1. 1 Операция может выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией.
2. 2 Для обезболивания может использоваться местная анестезия. Наиболее комфортно оперировать при проведении общей анестезии: устраняется вероятность резких движений пациента при появлении болевого синдрома, снижается риск повреждения семявыносящего протока, гонадной артерии.
3. 3 Пациента необходимо предупредить о наличии риска бесплодия, других наиболее частых осложнениях операции (гематома, инфицирование раны, отек мошонки, рецидив кисты, болевой синдром). При сперматоцеле больших размеров выделение новообразования может сопровождаться деваскуляризацией яичка с его последующей атрофией.
4. 4 Туалет мошонки, сбривание волос с мошонки в день операции.

Ход операции:

Рис. 3 – Пальпация мошонки перед выполнением разреза

• Мошонка обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными салфетками.
• Для доступа к образованию может быть использован разрез по срединному шву мошонки или поперечный разрез.
• Диссекция производится до уровня влагалищной оболочки яичка. После выделения через кожный разрез наружу выводится яичко вместе с придатком и сперматоцеле.
• Производится тщательный гемостаз мясистой оболочки при помощи точечной электрокоагуляции.
• Влагалищная оболочка надсекается, обеспечивается прямой доступ к яичку и придатку, сперматоцеле.
• Во время выделения сперматоцеле может быть использован операционный микроскоп.
• После выделения тонкой шейки кисты, производится ее проксимальная и дистальная перевязка с последующим отсечением кисты между двумя лигатурами.

Рис. 6 – Сперматоцеле после выделения из окружающих тканей

• Ушивание влагалищной оболочки непрерывным швом. Используется рассасывающийся шовный материал (4-0).
• Для местного обезболивания под ушитую tunica vaginalis вводится 10 мл бупивакаина.
• Производится ушивание мясистой оболочки.
• Кожная рана может ушиваться внутрикожным швом или отдельными узловыми швами.
• На поверхность раны наносится антисептик. Рана укрывается стерильной повязкой.
• Пациенту надевают суспензорий/плавки для приподнимания мошонки.

1. 1 Пациенту необходимо продолжать носить суспензозий или плавки в течение трех-четырех дней после операции. При нахождении в положении лежа рекомендуется аккуратно приподнимать мошонку. Соблюдение данных рекомендаций позволяет снизить вероятность послеоперационного отека мошонки.
2. 2 Прикладывание на 10-15 минут охлаждающего пакета (грелки со льдом) на область раны в первые сутки может существенно снизить болевой синдром, уменьшить послеоперационный отек.
3. 3 Прием НПВС позволяет достичь адекватной анальгезии.
4. 4 Пациенту рекомендуется избегать физических нагрузок в течение 2 недель после операции.
5. 5 Перевязки выполняются с интервалом 1-2 дня.
6. 6 Снятие швов производится на 10-12 сутки после операции.

1. 1 Повреждение придатка.
2. 2 Бесплодие.
3. 3 Кровотечение, гематома мошонки.
4. 4 Инфицирование придатка, яичка.
5. 5 Реактивный (химический) эпидидимит.
6. 6 Рецидив сперматоцеле.
7. 7 Выраженный болевой синдром (в 3% случаев).

Лечение сперматоцеле сопровождается хорошими результатами: у 94% пациентов, прооперированных по поводу дискомфорта в мошонке в сочетании со сперматоцеле, болевой синдром устранялся полностью.