1. КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С ОФОРМЛЕНИЕМ КРАТКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1 1. КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С ОФОРМЛЕНИЕМ КРАТКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 1.1. Общие замечания Учебной программой предусмотрена курация больного с написанием истории болезни в течение каждого смыслового модуля, однако подробно пишется только первая история болезни. Остальные 3 истории, соответствующие изучению трех смысловых модулей (ревматологии, нефрологии и общих вопросов медицины) оформляются в кратком виде. Студенты направляются курировать больных с заболеваниями, соответствующими темам смыслового модуля, для этого выделяется около мин времени одного из практических занятий. Оформленные истории болезни обычно сдаются преподавателю на следующий день. Курация больного имеет некоторые отличия от той, которую вели студенты для оформления подробной истории болезни. В первом случае кураторы выступали в роли врача, ведущего первичный осмотр больного, у которого еще нет данных дополнительных исследований. В данной же ситуации студент выступает в роли врача, принимающего уже обследованного пациента. Диагноз ставится поэтому не только на основании опроса и физикальных данных, но и с учетом данных проведенных к моменту курации дополнительных исследований. Исходя из этого, в план обследования включаются только те исследования, которые еще не были проведены. В критериях оценки работы студента над историей болезни большое внимание уделяется его практическим навыкам работы с больным. Если на курацию больного с редко встречающейся патологией направляется одновременно несколько студентов, опрашивают больного они совместно, а затем поочередно проводят объективное исследование. Несмотря на совместную работу с больным, историю болезни каждый студент заполняет самостоятельно, во избежание неудовлетворительных оценок за списанные друг у друга «истории-близнецы». В сумму баллов итогового модульного контроля засчитывается средняя оценка трех кратких историй болезни.

2 1.2. Рекомендации по оформлению истории болезни История болезни пишется студентом собственноручно на формализованном бланке (рис. 2, 3). Графы должны быть заполнены темными чернилами (синими или черными), аккуратно, разборчивым почерком. Работы, выполненные неаккуратно, небрежно, нечитаемым почерком, к проверке не принимаются. Заполняя паспортную часть, подчеркните порядковый номер и название модуля, в котором ведется курация, работу с данными о пациенте ведите в соответствие с законом о защите персональных данных. Жалобы больного опрашиваются на момент поступления больного в клинику, так как в день курации их может быть значительно меньше. Принцип изложения жалоб и анамнеза тот же, что и в методических рекомендациях по оформлению подробной истории болезни в осеннем семестре. Анамнез болезни излагается кратко, чтобы несколькими предложениями передать все его ключевые положения. В анамнезе жизни отражаются те особенности профессиональной деятельности, быта и питания, которые могут быть связаны с данным заболеванием (профессиональные вредности, нерегулярное питание и др.). Указываются перенесенные в прошлом заболевания, вредные привычки, наследственная предрасположенность к данному заболеванию, если таковая имеется. Объективное состояние больного оценивается и описывается только по тем физикальным данным, которые имеются у него в день курации. Недопустимо переносить из амбулаторной карты или оригинальной истории болезни в объективный статус симптомы, которые имелись у больного ранее, но в данный момент отсутствуют. В графу «Общее состояние больного» вносится оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Указываются, если имеются, патологические изменения положения тела, сознания, состояние кожных покровов и видимых слизистых, подкожной клетчатки; наличие и распространенность отеков, увеличение лимфоузлов. 2

3 Рис. 2. Лицевая сторона формы для краткой истории болезни. 3

4 4 Рис. 3. Обратная сторона формы для краткой истории болезни.

5 При отсутствии отклонений от нормы запись в графе может быть следующей: «Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет». Органы дыхания. Все выявленные при осмотре, пальпации и перкуссии грудной клетки патологические изменения вносятся в графу в соответствие с методическими рекомендациями по оформлению подробной истории болезни в осеннем семестре. При отсутствии изменений можно записать: «Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в дыхании. При перкуссии легких ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет». Сердечно-сосудистая система. Как и в других графах объективного статуса, выявленные изменения вносятся в соответствие с рекомендациями для полной истории болезни. Примерная запись при отсутствии патологии: «При осмотре области сердца и сосудов шеи изменений не выявлено. Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в 3 межреберье. Ритм сердца правильный, тоны ясные, шумов нет. Пульс на обеих руках ритмичный, удовлетворительных качеств. ЧСС 70 в мин. АД 130/80 мм рт.ст.» Органы пищеварения. Выявленная при объективном исследовании патология излагается в порядке, предусмотренном в рекомендациях по оформлению «академической» истории болезни. Если патологические изменения выявлены не были, можно ограничиться кратким описанием, например: 5

6 «При осмотре полости рта патологии не выявлено. Язык чистый, влажный. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация по ходу кишечника безболезненна. Край печени ниже реберной дуги на 1 см, мягкий, безболезненный. Размеры по Курлову <указываются размеры по линиям>. Пальпация области желчного пузыря безболезненна». Мочеполовая система. Порядок изложения выявленной патологии тот же, что и для других систем. При отсутствии изменений описание может быть таким: «Бимануальная пальпация почек безболезненна. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна». Нервная система. Отражается очаговая симптоматика при ее наличии, состояние памяти больного, его зрения и слуха. Дополнительные исследования. Используются результаты лабораторных анализов, инструментальных исследований и консультаций узких специалистов, которые уже имеются в оригинальной истории болезни к моменту курации. В графу вносятся характерные для заболевания данные, необходимые для обоснования диагноза. Для обоснования функционального состояния систем организма, исключения сходно протекающей патологии могут потребоваться также определенные данные исследований с отсутствием в них патологических изменений. Остальные результаты исследований, не давших полезной информации, приводить не следует. Для больных хронической болезнью почек (ХБП) надо обязательно рассчитать по формуле Cockroft-Gault или MDRD скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и вписать ее после уровня креатинина сыворотки крови. 6

7 В названиях исследований используются только общепринятые аббревиатуры (ЭКГ, ЭхоКГ), обязательно указывается дата их проведения. Диагноз. Приводятся полные формулировки основного и сопутствующего заболеваний. Название каждой из нозологических форм пишется с новой строки. Писать отдельно обоснование диагноза не требуется, но каждое его положение должно быть обосновано соответствующим описанием жалоб, анамнеза, объективного исследования и результатами приведенных дополнительных исследований. Например, если у больного ИБС выставляется стадия СН II Б, то в жалобах должны быть данные о периодических или постоянных периферических отеках. План обследования и лечения. В эту графу включаются только те исследования, которые еще не были проведены, но необходимы больному для подтверждения диагноза и коррекции врачебной тактики. Далее приводятся рекомендуемые куратором лечебные мероприятия. Названия лекарств пишутся на том же языке (украинский, русский, английский), что и вся история болезни, с указанием доз, режима и пути введения. Рекомендации больному после выписки. Куратор должен отразить основные профилактические мероприятия и лечение, которое больной должен продолжить в амбулаторных условиях (например, какие антигипертензивные препараты и в какой дозировке) Критерии оценки краткой истории болезни. Общая оценка складывается из оценки практических навыков работы с больным и оценки за оформление (написание) истории болезни. Если одна из этих оценок неудовлетворительная, такая же ставится и общая оценка. Оформление краткой истории болезни оценивается аналогично подробной «академической» истории, с учетом количества и степени ошибок в основных графах, соответствующих основным разделам подробной истории болезни. К проверке не принимаются истории, заполнен- 7

8 ные неаккуратно, неразборчивым почерком, с незаполненными какимилибо графами. Практические навыки работы куратора с больным оцениваются преподавателем во время сбора студентом жалоб, анамнеза и проведения им объективного исследования больного в зависимости от количества и степени допущенных неточностей и недоработок. Неудовлетворительная оценка ставится, если студент допускает грубые ошибки в сборе физикальных данных (например, не умеет провести топографическую перкуссию легких, пальпировать печень и др.), а также в случае недостаточной его работы с больным (например, переписал физикальные данные или их часть из оригинальной истории болезни). 2. РАБОТА С ТЕМАТИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ 2.1. Общие замечания Работа с тематическими больными составляет основную часть всех практических занятий модуля. Она может включать как совместный с преподавателем осмотр больного, так и самостоятельную курацию студентами тематических больных с последующим докладом результатов обследования больного в учебной группе и обсуждения с преподавателем правильности предложенной куратором врачебной тактики. Отчеты о работе с тематическими больными записываются в виде протоколов курации в дневниках, которые ведут студенты. Курация больного имеет большое сходство с той, которую ведут студенты для оформления краткой истории болезни (раздел 3.1). Как и в том случае, куратор выступает в роли врача, осматривающего уже полностью или частично обследованного пациента. Куратор на основании полученных им физикальных данных и имеющихся данных дополнительных исследований ставит диагноз, составляет план дальнейшего обследования 8

9 больного и его лечения. Оценка работы студента с тематическим больным, правильности постановки диагноза, предложенных диагностических и лечебных мероприятий составляет основу его оценки на практическом занятии. Как и в случае с работой над краткой историей болезни, при совместном осмотре студентами больного с редко встречающейся патологией, протокол курации каждый студент заполняет самостоятельно, вписывая в него свои выводы по диагнозу и плану обследования и лечения. Учитывая возможность многочисленных комбинаций лекарственных средств, большой выбор среди препаратов одной группы, названия рекомендуемых лекарств у кураторов не должны быть одинаковыми и повторять лист назначений оригинальной истории болезни. Списанные друг у друга «протоколы-близнецы» преподавателем к проверке не принимаются. В исключительных случаях, когда больных по теме занятия нет в клинике, допускается теоретическая работа над «виртуальным» больным. Для этого преподаватель дает каждому студенту физикальные данные и результаты дополнительных исследований какого-то больного, и студент работает с ними как с клинической задачей, ставя диагноз и определяя врачебную тактику. Протокол курации заполняется в этом случае так же, как и при работе с реальным больным, но отмечается как учебный: Протокол курации (учебный). 9

10 2.2. Рекомендации по оформлению протоколов курации больных Протоколы курации пишутся студентами собственноручно в дневнике курации, который ведется в общей тетради объемом 24 или 48 листов. На внутреннюю сторону лицевого листа обложки наклеивается образец протокола курации (рис.4), первая страница тетради выделяется для титульного листа: ДНЕВНИК курации больных на кафедре внутренних болезней 2 ЗГМУ студента 5 курса 1 группы < Фамилия, имя, отчество > Первый протокол заполняют на третьей странице тетради, в дальнейшем каждый протокол начинают с новой страницы. Графы протокола располагаются на странице дневника курации в том же порядке, что и в образце. Следует стремиться к краткому изложению материала, чтобы протоколы занимали не более страницы, вмещая при этом всю важную информацию. Заполнение протокола начинают с даты и темы практического занятия. Работа с паспортными данными пациента ведется в соответствие с законом о защите персональных данных. Данные опроса пациента, объективного исследования и результаты дополнительных исследований вносятся в еще более сокращенном виде, чем в краткой истории болезни. Жалобы, краткий анамнез. Излагаются ключевые жалобы на момент его поступления в клинику, отражающие сущность заболевания. Очень кратко, двумя-тремя предложениями, излагаются основные этапы развития заболевания. Одним-двумя предложениями указываются факторы риска и перенесенные заболевания, если это необходимо. 10

11 Рис. 4. Образец оформления протокола курации больного. 11

12 Объективное исследование. Графы заполняются в соответствие с образцом (рис. 4). Указывается общее состояние больного, далее в соответствующие графы вносятся только выявленные изменения и те нормальные показатели, которые нужны для обоснования диагноза. Порядок изложения тот же, что и для краткой истории болезни (раздел 1.2). Если при объективном исследовании какой-либо системы отклонений от нормы не выявлено, можно так и записать, например: «Органы дыхания: патологии не выявлено». Дополнительные исследования. В графу вписываются данные уже проведенных дополнительных исследований, которые подтверждают диагноз, с обязательным указанием даты его проведения (кроме учебных протоколов). Из протоколов инструментальных исследований, консультаций вписываются только заключения. Показатели лабораторных анализов, не имеющие патологических изменений, можно полностью не приводить, например: «< Дата > Общ. ан. мочи: без изменений». В других анализах, содержащих многочисленные показатели, в большинстве случаев возможно вписывать в протокол только те из них, которые необходимы для обоснования диагноза и определения врачебной тактики. Диагноз. Приводится полная формулировка диагноза основного и сопутствующих заболеваний, аналогично заполнению краткой истории болезни (раздел 1,2). Каждое его положение должно соответствовать отраженным в протоколе изменениям клинической картины. Обследование и лечение. Графа заполняется так же, как и в краткой истории болезни (раздел 1,2). Протокол заканчивается подписью куратора. После проверки работы студента протокол подписывает преподаватель и ставит затем в свой журнал оценку студенту за практическое занятие. 12

13 Дневники курации студенты должны хранить до окончания изучения дисциплины «Внутренняя медицина» на 6 курсе. Пример оформления протокола курации: г. Тема: Пиелонефриты. Протокол курации Ф.И.О. Н., 53 лет, Пол: жен., Семейное положение: замужем. Профессия: экономист Жалобы, краткий анамнез: Периодические головные боли, чувство тяжести и дискомфорта в поясничной области больше справа. Болеет около 7 лет, не обследовалась, лечилась самостоятельно травами. Состояние ухудшилось неделю назад после переохлаждения. Объективное исследование: Общее состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес тела 68 кг. Кожные покровы обычного цвета, отеков нет. Органы дыхания: патологии не выявлено. Сердечно-сосудистая система: патологии не выявлено. ЧСС 78 в мин, АД 150/100 мм рт. ст. Органы пищеварения: патологии не выявлено. Мочеполовая система: Пальпация области почек и по ходу мочеточников безболезненна. Симптом поколачивания положительный справа. Нервная система: патологии не выявлено. Дополнительные исследования: Общ. ан. крови не изменен. Общ.ан. мочи 28.01: лейкоциты в поле зрения. Креатинин крови мкмоль/л. СКФ(Cockroft-Gault) 98 мл/мин/1,76м 2. ЭКГ 27.01: Ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка. Диагноз: ХБП I ст., пиелонефрит, обострение. Артериальная гипертензия II ст. План обследования и лечения: 1. Ан. мочи по Нечипоренко. 2. Бак. посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. 3. УЗИ почек. 13

14 4. Консультация окулиста (осмотр гл. дна). 5. Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день после еды 7 дней с последующим контролем общ. ан. мочи. 6. Лизиноприл 5 мг 2 раза в день, амлодипин 5 мг 1 раз в день per os, контроль АД. <Подпись куратора> 14