Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Комплексная спинальная нейросонография (методика и клиническое значение)
Оглавление диссертации Марченко, Ирина Азизовна :: 2006 :: Санкт-Петербург
Глава [, ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
2.1 Общая характеристика матери ал а. .„„.„.—. „ „
2,2, Методы исследования. „,
2.2.1. Кл ним ческая диагностика.^,
2,2,2- Рентгенологическое исследование позвоночника. —.„.,
2.2.2. Комплексная спнналъная нейросонография.„.
2.2.3. Транскраниальиос дуплексное сканирование. . „.
2.2.5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография.„
2.2.6, Методы статистической обработки материала.,5 t
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ СПИНАЛЪНОЙ ИЕЙРОСОНОГРАФИИ (ИЗОБРАЖЕНИЕ В НОРМЕ)
3.1. Особенности УС
изображення шейного отдела позвоночника и спинного мозга при различных доступах а норме
3.2, Особенности УС-нзображенш поясннчно-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга в норме.—„.„,—.
3.3 Особенности исследования позвоночника н спинного мозга у детей до года. .—.—.—.
3.4 Нормальные показатели кровотока по внутричерепным сосудам у детей при транскраниальном дуплексном сканирован ни.„
Глава 4 ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ КОМПЛЕКСНОЙ СПИНАЛЪНОЙ ИЕЙРОСОНОГРАФИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО
4.1 Эхосемнотнка структурных изменений позвоночника и позвоночного канала.—.—.------------------------------------—
4.2 Эхосемиотика структурных изменений спинного мозга и субарахноидальных пространств.
4.3. Ультразвуковая синдромология.
4.4 Транскраниальное дуплексное сканирование при структурных изменениях шейного отдела позвоночника.
4.5 Специфичность и чувствительность комплексной спинальной ультрасонографии.
4.6 Значение комплексной спинальной нейросонографии.
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Марченко, Ирина Азизовна, автореферат
Патологии позвоночника и спинного мозга у детей посвящено большое колличество работ [7, 17, 22, 30, 45, 64, 68, 73, 81, 96, 144]. Несмотря на это, актуальность спинальной патологии в педиатрии остаётся несомненной [7, 39, 40, 57]. Важное место среди спинальной патологии занимают травмы позвоночника и спинного мозга. Так около 50% всех повреждений в возрасте до 15-16 лет приходится на шейный отдел позвоночника [17]. В 10-20% случаев при травме позвоночника у детей вовлекается более одного сегмента. В 15-70% всех спинномозговых травм у детей отмечается повреждение спинного мозга (СМ) без изменений на рентгенограммах (дисфункция СМ) [24].
Часто, по данным А.Ю. Ратнера, встречаются и родовые повреждения позвоночника и спинного мозга (СМ) - 10-19,6% от общего числа родившихся детей [100, 101].
Аномалия краниовертебрального перехода встречается в 10% случаев, смещение тел позвонков в результате слабости связочного аппарата - в 20% [80].
При патологии шейного отдела позвоночника может отмечаться и нарушение кровообращения в экстра- и интракраниальных сосудах, особенно в позвоночной артерии [6, 35,65, 100].
Многие авторы считают, что патология позвоночника и СМ у детей встречается чаще, чем распознаётся. Связано это с тем, что для получения полной информации о состоянии позвоночника, СМ и мягких тканей необходимо применить целый комплекс методик, порой дорогостоящих, а иногда и небезопасных для пациентов [32]. Речь идёт о таких исследованиях, как рентгенография, миелография, КТ, МРТ. При проведении этих исследований пациент получает лучевую нагрузку [29, 38], у детей до 6-7 лет необходим наркоз или глубокая седация [57], не говоря уже о том, что КТ и
MPT являются дорогостоящими и не всегда доступными методами исследования [40]. Кроме того, велика вероятность получения недостаточно информативных данных, в частности в силу малой степени оссификацин позвонков н высокой гидрофнльности тканей у маленьких детей [102].
При патологии позвоночника и спинного мозга могут быть: боли в позвоночнике, нарушения походки и осанки, асимметрия конечностей, нарушения осанки, асимметрия или выпадение сухожильных и перностальных рефлексов, нарушение чувствительности, а при патологии шейного отдела позвоночника - головные боли, головокружения, эпизоды утраты сознания, нарушения равновесия, болезненность при пальпации и ограничения подвижности [117]. Кроме того, могут быть жалобы связанные с вовлечением других органов н систем [37,45,148].
Основной задачей современной нейроднагиостики следует признать получение полной и комплексной информации о состоянии сегмента "диск + СМ + позвоночный канал (ПК) + корешки + окружающие структуры" с полноценной оценкой взаимоотношений с соседними сегментами. Кроме того, необходимо чтобы эта методика была безвредной, неинвазивной и могла быть использована как скринннговая [40, 51].
В настоящее время ультрасонография (УС) находит все большее применение в клинической практике. Ультразвук используется для диагностики заболеваний внутренних органов» сердца, для скрининг-диагностики заболеваний головного мозга [39].
Привлекательной является мысль использовать ультразвуковое исследование для диагностики патологии позвоночника и спинного н мозга. Особенно актуально это в неЙропсднатрнн [7,40].
Классификация ВОЗ относит ультразвук к методам лучевой диагностики первого уровня, т.е. наиболее простым и достаточно информативным [7,40].
В литературе сведения об ультразвуковом исследовании позвоночника и спинного мозга очень ограничены. Так в 1980 году были опубликованы исследования В, А- Карл она и В. Б Карахаиа, где описывается линейное сканирование позвоночника и эксперименте [42]. Возможность линейного сканирования позвоночника, наряду с тепловнэионным исследованием, упоминается и в работах Л.Б. Лихтсрмама [70]. Э.В, Ульрнх [117] -предложил использовать секторное сканирование позвоночника для диагностики спинномозговых грыж в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. В работах A.C. Иова [40J вводится понятие и описывается нормальная чхо-архитекгоника позвоночника и содержимого позвоночного канала (использовались линейный датчик S МГц н задний доступ).
Л.В. Кузнецова [57] изучила основные УС-симптомы и синдромы при патологии позвоночника и спинного мозга у детей, также используя задний доступ, В работе А.Л. Бурулбва [7] рассматривается возможность диагностики травматически к повреждений шейного отдела позвоночника у новорожденных, используя переднебоковой доступ [7, 47, 51 ( I75J.
Однако многие вопросы остаются неразрешёнными и спорными [7, 57, 39,40]*
Изучить возможности комплексной спннальной нсйросонографин в диагностике 11акболсе распространённых структурных изменений позвоночника и спинного мозга у детей.
1. Определить недостатки современных методов нейроизображения при скрниинговом исследовании позвоночника и спинного мозга у детей.
2. Сформулировать представление о комплексной спннальной нейросонографни.
3. Изучить возрастные особенности "нормы" при комплексной спннальной нейросонографи и.
4. Изучить особенности комплексной спннальной нейросонографи и при структурных изменениях позвоночника и спинного мозга у детей.
5. Оценить возможности комплексной спинальной нейросонографии в клинической практике и её перспективы.
Определены недостатки современных методов нейровизуализации, используемых в качестве скрининговых и методов экспресс-диагностики. Сформулированы представления о комплексной спинальной нейросонографии. Изучены возрастные особенности "нормы" при спинальной комплексной нейросонографии и её особенности при структурных изменениях позвоночника и спинного мозга у детей.
Оценены возможности комплексной спинальной нейросонографии в клинической практике и её перспективы.
В результате данной работы сформулировано представление, изучены возможности и определено место комплексной спинальной нейросонографии в ряду многочисленных радиологических методик оценки изменений позвоночника и спинного мозга, даны практические рекомендации для использования данной методики в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексная спинальная нейросоногафия позволяет расширить диагностические возможности современных методов нейровизуализации при структурных изменениях позвоночника и спинного мозга у детей различных возрастных групп.
2. С точки зрения критериев "цена", "качество" и "доступность", для оценки структурного состояния позвоночника и спинного мозга у детей обследование целесообразно начинать с использования клинических методов и комплексной спинальной нейросонографии с последующим уточнением лечебно-диагностической тактики.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная спинальная нейросонография (методика и клиническое значение)"
1. Основными недостатками современных методов нейровизуадкзации нрн структурных изменениях позвоночника н спинного мозга у детей является невозможность скрининг- и экспресс-диагностнхи, адекватного мониторинга и исследования в режиме реального времени.
2. Комплексная спинальная нейросонографня представляет собой минимально достаточное, взаимодополняющее сочетание ультразвукового исследования в В-рсжима с использованием переднего, заднего и перед небокового доступов н дуплексной допплерографни сосудов шен и внутричерепных сосудов.
3. .Основные сонометрнческие показатели в с возрастом несколько возрастают, кроме ширины субарахиондальних пространств, которые остаются практически неизменными, а в пояснично-крестцовом отделе позвоночника даже несколько уменьшаются. Конус спинного мозга у новорожденных находится на уровне L¡ , к 7 годам его конус поднимается до уровня ТНц ггозвонка.
4. Комплексная спинальная нейросонографня позволяет визуализировать основные структурные элементы позвоночника и позвоночного канала в режиме реального времени, за исключением грудного отдела позвоночника у детей старше года, а также одновременно оценить состояние церебрального кровотока.
5. Комплексная спинальная нейросонографня позволяет выявить Ультрасонографнчсские признаки таких структурных изменений как: нестабильность шейного и пояс ннч но-крестцового отделов позвоночника, конкресценция тел позвонков, дне пластическая spina bifida, днастематомислия, спинномозговые грыжи, различных объёмные образования позвоночника и спинного мозга, дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Коэффициент чувствительности и коэффициент специфичности составляют соответственно 88% и 95%.
6. Комплексная с пинал иная нейросоно!рафня при патологии позвоночника и спинного мозга у детей может использоваться в качестве метода скрининг - и экспресс-диагностики. Наиболее эффективным является сё сочетание с клиническими данными и с дифференцированным применением экспертных технологий (рентгенографии, КГ, МРТ).
7. Для выбора оптимального уровня люмбальной пункции у новорожденных целесообразно осуществлять спннальную ультрасонографию, это позволяет с одной стороны избежать ошибочного диагноза субарахноидального кровоихтияния, а с другой травмирования конуса.
1. При наличии клинических признаков патологии позвоночника и спинного мозга диагностическая тактика должна быть построена на принципах минимальной ннвазннность и минимальной достаточности. Исходя из этого, наиболее целесообразным представляется проведение ультрасонографического скрининга, и потом определение необходимости и последовательности дальнейших диагностических мероприятий. Если речь идёт о патологии спинного мозга, то методом выбора является МРТ, при патологии костных элементов позвоночника - рентгеновская спондилография или КГ.
2, Оптимальным следует признать использование линейного датчика 5 и 7,5 МГц и конвексного датчика 3,5 МГц, для заднего доступа и для оценки кранновертсбрального перехода. При использовании переднебокового доступа (шейный отдел позвоночника) рекомендуется линейный датчик 7,5-Й МГц и секторный датчик 8 МГц. При исследовании нояснично-крестцоаого отдела с помощью переднего доступа необходимо применять конвексный датчик 3,5 МГц. При проведении транскраниального дуплексного сканирования мы рекомендуем секторный датчик 2,5 МГц.
3. Ультрасонографическос исследование эффективно на уровне Cj-C7 и Thift-Si позвонков. Малоэффективно на уровне СУТЬщ позвонков. Спинальная ультрасонография эффективна для оценки межпозвоночных дисков, межпозвоночных отверстий, структур позвоночного канала на этом уровне. Однако требуется дальнейшее изучение значения социальной нейросонографии для оценки состояния в суставе между С| и С; позвонками.
4. Транскраннальнос дуплексное сканирование у детей до б лет малоинформативно, это связано с несовершенством регуляции кровотока и сосудистого тонуса у детей данной возрастной группы и, возможно, с их эмоциональной реакцией на обследование. Кроме того, детям до 6-7 лет трудно спокойно лежать во время обследования.
5. Пи проведении ультрасонографии позвоночника и спинного мозга и трактовки данных необходимо правильное положение головы и датчика.
6. Адекватная трактовка полученных данных возможна только при сопоставлении их с клиническими данными.
7. Методы, уточняющие структурное состояние позвоночника и спинного мозга (рентгеновская спонднлография, КТ и МРТ) должны применяться в том случае, если полученные при ультрасонографнческом скрининге результаты, предполагают изменения в лечебной тактики или не объясняют клиническую картину и неврологическую симптоматику.
8. Несомненными преимуществами комплексной спинальной нейросонографии является:
• Визуализация спинного мозга в режиме реального времени и возможность оценить количественно пульсацию спинного мозга;
Возможность проведения функциональных проб в режиме реального времени; Возможность одновременной оценки кровотока по внутричерепным сосудам при патологии шейного отдела позвоночника, что важно для выбора правильной тактики лечения,