Гемодинамические и структурные изменения печени у больных с церебральными формами болезни Вильсона — Коновалова по данным ультразвукового исследования

Резюме. В работе приведены результаты ультразвукового исследования 50 пациентов с неврологическими формами болезни Вильсона — Коновалова. Согласно полученным данным, у всех больных выявлены патологические изменения печени. У 58% пациентов изменения соответствовали таковым при хроническом гепатите, у 42% — при циррозе печени. У 32% больных выявлены признаки портальной гипертензии. Фоновая печеночная гемодинамика больных соответствовала нормативным показателям, однако у 82% из них реакция на тест с пищевой нагрузкой была отрицательной. Кроме церебральной патологии и патологии со стороны печени, у 36% больных выявлены также структурные изменения паренхимы почек.

Введение

Болезнь Вильсона — Коновалова (БВК), гепатоцеребральная дистрофия, — наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена меди. Развитие заболевания определяет ген ATP7B, который расположен на длинном плече 13-й хромосомы и кодирует трансмембранный белок аденозинтрифосфатазу P-типа. В настоящее время зарегистрировано более 400 мутаций этого гена. Этот белок встраивает молекулу меди в апоцерулоплазмин и осуществляет выделение меди с желчью (Крайнова Т.А., 2000; Tsivkovskii R. et al., 2002).

Печень осуществляет и регулирует метаболические процессы, затрагивающие практически все виды обмена. Орган является центральным регулятором гомео­стаза меди, в нем происходят депонирование и экскреция данного элемента. Первичным рубежом приема и накопления меди в печени являются гепатоциты. Лизис перегруженных медью гепатоцитов приводит к повышению уровня свободной токсической меди в плазме крови, что вызывает накопление меди в структурах головного мозга и других органов-мишеней. Таким образом, преневрологическая абдоминальная стадия заболевания переходит в неврологическую (Sternieb I., 1990; Розина Т.П., 2005; Гончарик И.И., 2006).

В настоящее время имеются лишь единичные работы, посвященные ультразвуковому исследованию (УЗИ) структурных и гемодинамических изменений печени у больных БВК. В данных работах отражены результаты исследований, проведенных в основном у больных с абдоминальной формой БВК или у детей.

В исследовании М.Э. Багаевой (2004) выполнено УЗИ брюшной полости у 40 детей с БВК. Средний возраст больных составил 12,6 года. У 19 обследованных выявлена стадия сформированного цирроза печени (ЦП). Автор отметила в группе больных с хроническим гепатитом (ХГ) значительное увеличение обеих долей печени с неоднородностью паренхимы. В этой группе больных диаметр ствола воротной и селезеночной вены, а также размеры селезенки находились в пределах возрастной нормы. В группе больных ЦП печень также была увеличена, однако меньше, чем в группе ХГ. Признаки портальной гипертензии у данной группы больных проявлялись расширением ствола воротной вены. У 11 пациентов с ЦП определяли реканализацию пупочной вены с кровотоком в ней. В группе больных ЦП отмечено достоверное увеличение размеров селезенки.

В исследовании Т.П. Розиной (2005) на основании данных УЗИ 71 пациента с абдоминальной формой БВК у 76,1% из них выявлены признаки портальной гипертензии — расширение портальной, селезеночной и пупочной вены. Необходимо отметить, что при БВК поражение печени может протекать с минимальной степенью активности, следовательно, с минимальной симптоматикой. Это может вызывать определенные диагностические трудности. Наиболее информативным методом выявления этих состояний является пункционная биопсия печени с проведением светового и электронно-микроскопического исследования, однако инвазивный характер данного метода существенно ограничивает его применение. Даже в специализированных гепатологических отделениях метод применяют не более чем у 50% больных БВК (Багаева М.Э., 2004; Сухарева Г.В., 2005; Розина Т.П., 2005).

Цель работы — изучение структурных и гемодинамических изменений печени у больных БВК в неврологической стадии заболевания путем применения безопасного, быстрого и многопланового ультразвукового метода.

Объект и методы обследования

В работе приведены результаты УЗИ органов брюшной полости 50 пациентов с БВК с неврологическими формами заболевания. Среди обследованных — 21 женщина и 29 мужчин. На период обследования средний возраст больных составил 29,7 года. Возрастной диапазон больных — 17–47 лет. У 21 больного УЗИ проведено в динамике через 6–12 мес лечения.

Возраст больных к появлению первых симптомов заболевания составил в среднем 22,3 года с разбросом 5–45 лет. Продолжительность периода от появления первых симптомов заболевания до установления окончательного диагноза, а следовательно, начала этиопатогенетической терапии медь-элиминирующими (хелаторными) препаратами, составила в среднем 2,3 года с разбросом 0–6 лет.

Диагноз БВК устанавливали или подтверждали в клинике Государственного учреждения «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины» на основании снижения содержания в плазме крови церулоплазмина (<20 мг/дл), уве­личения экскреции меди с мочой (>100 мкг/сут) и наличия колец Кайзера — Флейшера.

Клинико-неврологическое обследование больных выявило полиморфную неврологическую симптоматику с преобла­данием поражения экстрапирамидной си­стемы. В зависимости от ведущих неврологических симптомов, согласно классификации Н.В. Коновалова (1960), больные были структурированы следующим образом: наибольшее количество больных — 22 человека (44%) — имели дрожательно-ригидную форму заболевания, 17 пациентов (34%) — дрожательную форму, 4 (8%) — экстрапирамидно-корковую форму, 3 больных (6%) — аритмо-гиперкинетическую (раннюю) форму и 4 больных (8%) — абдоминальную форму БВК.

УЗИ проводили с использованием ультразвукового сканера ULTIMA PA Expert™ (производства компании «Радмир», Украина). Кроме размеров, структуры и величины печени, в дуплексном режиме определяли показатели фоновой гемодинамики печени и ее изменения в ответ на стандартную пищевую нагрузку (75 г глюкозы). Оценивали усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TAMAX) в воротной вене, пиковую систолическую (Vps) и конечную диастолическую (Ved) скорость кровотока, а также индекс резистентности (RI) в печеночной артерии. Кроме того, оценивали жесткость паренхимы печени в режиме сдвигово-волновой эластографии. Исследовали также желчный пузырь, селезенку и почки.

С учетом имеющихся сведений о взаимосвязи функционального состояния эндотелия сосудов и хронической диффузной патологии печени (Heitzer T. et al., 2005; Булатова И.А., 2009; Щекотова А.П., 2010), изучено функциональное состояние эндотелия сосудов у больных БВК.

Для определения функционального состояния эндотелия сосудистой системы проводили пробу потокзависимой (эндотелийзависимой) вазодилатации. Вычисляли в процентах максимальное увеличение диаметров обеих плечевых артерий после пробы. Нормальной реакцией плечевой артерии принято считать ее дилатацию на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от начального диаметра. Меньшее значение дилатации или вазоконстрикцию расценивают как патологическую реакцию (Курята А.В., Фролова Е.А., 2009). У людей без факторов риска развития атеросклероза сосудистая реакция сохраняется стабильной до 40-летнего возраста, в возрасте >40 лет отмечают ежегодное снижение данного показателя (Лутай М.И. та співавт., 2005).

Результаты и их обсуждение

Результаты качественной оценки эхоструктуры печени продемонстрировали, что все больные БВК с неврологическими формами заболевания имеют патологические изменения печени той или иной степени выраженности. По данным УЗИ отмечали диффузную неоднородность паренхимы печени за счет мелко- и среднеочаговой неоднородности мелких и средних, различных по эхогенности, сигналов.

По характеру полученных данных все больные распределены в 2 группы. У 29 больных (58%) выявлены признаки ХГ (рис. 1), у 21 больного (42%) — признаки перехода ХГ в ЦП (рис. 2).