Не оставляй надежду, всяк сюда входящий. Исповедь врача хосписа

Врач хосписа подобен Харону, который перевозит по Стиксу людей из мира живых в мир мёртвых. Его главная задача — облегчить муки угасающей жизни. О тех, кто стоит за спиной умирающего, и о тех, кто знает, что скоро умрёт, Лайфу рассказал онколог — врач паллиативной (облегчающей страдания) помощи Клинического госпиталя на Яузе и бывший специалист одного из государственных хосписов Артём Морозов.

Фото: © Life/Дмитрий Киселёв

2 часа ночи, я был на посту: второй отсек, третья позиция. Помню чётко эту ка ртину: я слышу “пи-и-ип”, бегу к докторам.

— М арья Сергеевна, третья пози ция! Остановка, надо откачать! — я тогда был студентом и ужасно испугался. Звук изолинии был как молниеносный призыв: "Спаси".

— Вот эта бабуля — четвёртая стадия? Да?

— Я не знал! У неё остановка! — у меня был щенячий рефлекс: я кричал, нужно было человека откачивать.

— Вроде как-то немного ворочалась… — я, задыхаясь, это быстро проговорил.

— Иди и обезболь — потом распишусь. Не трогай её, дай ей умереть спокойно .

Я остолбенел от того, что мне сказали. Механически пошёл и ввёл морфий. А может, это был и не морфий, а промедол? Я подумал в тот момент: "И что? Всё?" Я даже не могу вспомнить, отключал ли бедную бабушку от монитора.

Тогда я не мог подумать, что всю жизнь посвящу таким больным.

Второй тяжёлый пациент , который мне запомнился, — молодой человек c раком мочевого пузыря с врастанием прямой кишки . Тогда я работал в онкоурологии в Институте им . Герцена . У человека образовалась клоака , как у птицы: моча и кал выходили одним местом , и то при условии , что пациент сидит на полу или тазе . На это было больно смотреть , но мужчина держался и хотел операции .

Я в ней участвовал и тогда впервые понял , что значит неоперабельная опухоль . Я увидел , как она врастает в сосуды , в нервы . То есть мы удаляем её до определённого момента , а дальше опухоль остаётся . Мужчина разваливался на глазах .

Спустя несколько месяцев у того же пациента началось кровотечение, но мы тогда не могли его принять. Мне пришлось самому с ним объясняться. Именно тогда я ощутил всю глубину отчаяния умирающего человека.

Мы донкихоты, которые борются с мифами

П аллиативно е лечение в России начинают оказывать больным тяжёлыми заболеваниями не сразу после постановки диагноза (это в 99 % случаев онкология ) , а только когда у пациента начинаются нестерпимые боли . В о многом так поступают из этических соображений: люди , которые слышали о паллиативе , боятся таких врачей , как я . Им кажется, что если с ними будет работать не только "чистый" онколог , но и врач паллиативной помощи , то это непременно значит , что они умрут . Это глупо . Чем раньше человек начнёт обезболиваться, тем больше он проживёт , тем проще пройдёт течение болезни.

Пациент с неизлечимым заболеванием может прожить несколько дней, а может — десятки лет. Последнее, конечно, редкость. В среднем после постановки неизлечимого диагноза срок жизни — "много дней или много месяцев". По-другому не сказать.

70% позднего лечения онкобольных — обезболивание . П одобрать индивидуально для пациента способы облегчения страданий — главная задача . Количество опиоидных рецепторов (тех , что отвечают за ощущение боли) у всех разное . Это как со спиртным — кому-то достаточно просто понюхать , а кому-то не хватит и огромной дозы , чтобы почувствовать себя пьяным . Я видел , как у людей была передозировка от 0 ,1 стартовой дозы анальгетика и как не было никакого ответа организма на двойные , тройные и даже пятерные дозы обезболивающих . Это притом что мы выясняем анамнез человека , не употреблял ли он когда-нибудь наркотики . Люди , которые их употребляли , менее восприимчивы к обезболивающим . Алкоголя это не касается .

Врач паллиативной помощи — донкихот, который борется с мифами о наркотических анальгетиках , о том , что паллиативная помощь — путь к смерти . Базовое вещество , которым обезболивают тяжело больных людей во всём мире , — морфин . Только в России его почему-то боятся.

Я не раз ломал "обветшалый , но крепкий забор" этого суеверия . Часто после введения первой минимальной дозы морфия пациент говорил мне: " Знаете , мне наконец-то хорошо . Что мы будем делать дальше?" Это старт к эффективному паллиативному лечению , к реальному улучшению качества жизни неизлечимого человека .

С момента постановки диагноза человеком занимаются "клиницисты" — онкологи и химиотерапевты. А вот когда после курса лучевой или химиотерапии (либо когда заболевание прогрессирует) у пациента начались рвота , нарушение сна , неукротимый понос (до 50 дней) или икота — т огда зовут меня .

Очень неудачно, что паллиативные кабинеты в России называют "кабинетами боли" . Я бы сам в жизни не пошёл туда: представляется сразу пыточная или как минимум стоматологическое кресло начала прошлого века .

В государственн ом хоспис е я проработал 5 лет . Поверьте, там очень хорошо умирающим больным (тем , кому осталось меньше полугода) . И дело не только в своеврем е нном обезболивани и , но и в уходе . Медсёстры — особенны е . Плохих никто не держит . Также , если это требуется , пациенту подбирают индивидуальное питание . Всё абсолютно бесплатно, только очереди длинные: 30—40 человек на место . Находиться в хосписе можно не более 21 дня, затем — домой . Если человек спустя столько дней продолжает страдать , то приходится либо выписывать обезболивающие на дом, приезжать , либо искать обходные пути — переводить в другой хоспис . Но это , честно говоря , полулегально . И кочуют из хосписа в хоспис обычно абсолютно одинокие и очень-очень тяжело больные .

Слова " хоспис" люди боятся , как огня , но это неправильно . Сам термин произошёл от старофранцузского hospice — гостеприимство .

Когда ты входишь в хоспис , перед тобой ковровая дорожечка , камин ( фальшивый , но камин) , где-то ручеёк сделан , растения (живые и искусственные) , нет белых стен — картины висят. Нет никакого " дома терпения" полуразвалившегося . Ты заходишь в палату: пациенты лежат в кроватках , кто может ходить — ходит , берёт в библиотеке книгу и идёт в сад или в кресло читать . Больные любят играть в шашки и шахматы . Палаты, как правило , двух- или четырёхместные . Второй этаж хосписа — административный .

Родственники могут находиться в здании круглые сутки . Порядок устанавливает главврач . Один пускает до 10 вечера , другой разрешит родным быть рядом с больным постоянно , ещё и раскладушку поставит .

Пациента надо любить

Н авязаться больному невозможно . Целое искусство — себя презентовать .

Чем раньше я познакомлюсь с пациентом , тем большим доверием он проникнется ко мне . Я стараюсь не лгать и не говорить , что я обычный онколог . За редким исключением — только когда меня зовут к кровати пациента умирающего с минуты на минуту и с которым я не знаком . Это ужасное чувство — идти к человеку , чтобы принести ему "белые тапочки" , то есть обезболить в конце жизни .

Есть пациенты депрессивные — безразличные ко всему , а есть те , кто играет в пессимизм: "У меня всё разваливается, ч ем вы мне поможете?" В такие моменты мне очень сложно — идёт обесценивание любой помощи .

Это может прозвучать странно или банально, но пациента надо любить . Не только сострадать ему , но и уметь сорадоваться даже его маленьким успехам .

Иногда ты заходишь в палату , а тебе подопечная показывает , что связала себе цветную шапочку . Нужно её похвалить , порадоваться вместе с ней той красоте , что она сотворила, и это должно быть искренне . Но у врача эта способность либо есть, либо нет .

Надо уметь отпускать человека

Одна из главных заповедей хосписа: "Мы не продлеваем жизнь , но и не укорачиваем её" . Это важно понимать .

50 % пациентов и их родственников вне зависимости от состояния первых говорят , что хотят бороться до конца .

Обычно максимальный срок после последних попыток продления жизни — 3 месяца . C одной стороны , если пациент и его семья говорят да любым попыткам реанимации , у нас, врачей, развязаны руки , но надо думать , чтобы человеку не было хуже . Я стараюсь объяснить , что иногда человека нужно уметь отпускать .

Половина тех , кто попадает в реанимацию , не получали паллиативного ухода , у них хронический болевой синдром , который сильно изматывает . Люди из-за этого уходят быстрее . Реанимация не лечит истощение: пациент приедет в хоспис , мы прокапаем три литра глюкозы или питательных смесей , но пройдёт пара дней, и он снова о слабнет .

Большинство раковых больных, за которыми хорошо ухаживали , умирают спокойно: по сути, это потихонечку засыпающие люди .

Хороший онколог, если вы заплачете, подаст платок

Среднестатистический доктор говорит: "Вы знаете , у вас рак" . Это резко . Лучше , чтобы уже в этот момент рядом был я — паллиативщик . Важно сказать пациенту о его проблеме так , чтобы он смог достойно и правильно пронести свою болезнь . Вне зависимости от её исхода .

В идеале онколог должен сначала сказать пациенту: "Да , вы знаете , у вас обнаружена опухоль". З атем сделать паузу и спокойно добавить: "Она злокачественная" . Поэтапно всё: " Её действительно надо лечить , я вам сейчас расскажу , что мы будем делать . А поскольку у вас два месяца такой болевой синдром , что спать не можете, я к вам ещё доктора пришлю , который всем этим заведует". Тут прихожу я .

Изначально зримых реакций может и не быть , пациент подумает: "Врач сказал что-то неприятное , но он и сказал , что делать дальше!"

Далее онколог говорит: "Мы с вами должны выполнить определённое лечение , но это не быстро, три месяца . Первый курс — такого-то числа , второй — другого" .

Тогда у человека есть зацепки, почва под ногами . При таком подходе даже самый пессимистично настроенный пациент редко сразу кидает бумаги и ждёт смерти .

Я прихожу и тоже рассказываю алгоритм. Н о нельзя делать долгих пауз между словами: у человека может начаться паника , он может заплакать .

Пожилые люди, к оторые отжили, как им кажется, свой век , легко принимают диагноз .

— А почему бы не полечиться? Я — за . Вы только скажите , можно ли мне играть в гольф?

И всё — начинается живое общение , настоящий контакт . Мы составляем протокол боли , я выписываю рецепт на два месяца вперёд , и у пациента есть ощущение защиты .

Деньги людей не портят, люди сами портятся

Я понял , что нет никакой разницы между бедными или богатыми . Один очень богатый мужчина умирал и перед смертью сказал мне: "Вы знаете , сколько денег я потратил на храмы? А то , что я участвовал в поиске Ноева ковчега, деньги на это давал? Бог не может меня оставить , он меня вылечит" .

Люди порой думают, что могут всё купить, даже расположение Бога, а это не так. Смерть не щадит никого.

Все пишут завещания . Вопрос только в том , какой у вас менталитет — западный или восточный . " Западники" пишут завещания легко , чтобы не беспокоиться о том , что будет с их близкими , что они будут обеспечены или как минимум наставлены на правильные вещи . Ведь завещание — это "отдача" не только материальных благ , но и духовных .

Восточные люди очень боятся его писать, будто они подписывают себе сразу приговор (суеверие). Это ошибка , ведь есть люди , которые пишут завещания е щё в молодости, на всякий случай . Ничего плохого не случается .

Смерть — это не поражение

Мне страшно, если я не смогу правильно обезболить человека. Вот это поражение, если ему будет больно уходить. Ещё я очень боюсь равнодушия к пациентам среди коллег. Я видел, как врачи сюсюкались с подопечными наигранно, это очень тошно. Они выходили из палаты, шли к себе в кабинет и превращались в абсолютных циников.

Поверьте, не нужно бояться онкологии, нужно бояться инфаркта — внезапного, когда вы идёте за молоком и вдруг падаете. Вы не ожидали конца, вы пять-шесть часов испытываете жуткую боль, она во много раз превышает ту, что бывает у тех, кто болен раком.

Вы не успеваете ничего осознать, последний раз посмотреть в глаза любимым. Всё обрывается, а вас не предупредили. Такой смерти я боюсь.

Даже приближающаяся смерть не может вдохнуть в человека то, чего в нём нет

Это в кино показывают особенных людей , которые, узнав , что скоро умрут , бросают всё и бегут делать то , что не успели . В реальности всё не так .

Большинство людей , уходя , просто хотят почаще ездить на дачу , хотят покоя. Даже полетать на дельтаплане , например , хотят единицы . Они такие слабенькие в конце — им бы землянички в последний раз поесть. Какие тут свершения!

В хосписе очень чётко видно , кто атеист , кто истинно верующий , а кто язычник-обрядовец . Верущий человек скажет: " Наконец-то я смогу ездить за город . Я встал на ноги , хоть мне и мало осталось" . Дай Бог каждому принять так свой диагноз и его возможные последствия . У верующих есть своеобразный опознавательный шифр — перекинуться парой фраз из Евангелия , например . Я смотрю на них и сам начинаю верить .

Большинство тех , кто называет себя православными , — язычники . Они не принимают того , что уготовил для них Бог , но обязательно увешивают дома иконами . Будто это путь к спасению . Даже те , кто лежит в хосписах , расставляют святые образы . У "обрядовцев" особая черта — показывать иконы , более того, они их ставят даже не на тумбу , а вешают над изголовьем кровати . Это всё от отчаяния.

Люди , которые нашли в Боге смысл жизни (таких , на мой взгляд , 3—4 %), уходили легче всего — это моё реальное наблюдение как врача . Причём нет никакой разницы, христиане они или мусульмане. Это самые светлые люди , которых я встречал . Самые добрые , но глубоко кающиеся внутри пациенты . У них в душе мир .

Один мой пациент , умирающий от рака почек 4-й стадии , позвал меня к себе домой и попросил честно (хотя родственники были против) сказать о том , что с ним скоро случится . Я подсел к нему и спокойно объяснил, что бояться боли ему не нужно .

— Вы будете меньше есть , больше спать . Но не беспокойтесь, вы не будете чувствовать голода . Вам это будет не нужно . Вы будете засыпать, — перечислил я.

— Вы не врач, вы медицинский священник, — сказал он и слегка улыбнулся. В тот момент для меня как будто заново открылся смысл того, чем я занимаюсь.