Несовершенный остеогенез. Клинические рекомендации.

Трансфизарное армирование – способ остеосинтеза, заключающийся во введении элементов фиксации (эластичных стержней) через эпифиз (апофиз) сквозь ростковую зону в костномозговой канал.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Несовершенный остеогенез (НО) - группа генетических нарушений с разным типом наследования, характеризуемых частыми переломами, костными деформациям, низкой минеральной плотностью кости и остеопенией [1-4].

1.2 Этиология и патогенез

В большинстве случаев (не менее 70% случаев) НО вызван доминантной мутацией генов COL1A1 или COL1A2, кодирующих синтез ?-2 цепей коллагена первого типа, в результате чего у людей, страдающих НО, содержание данного белка снижается в тканях, нарушаются также его структурные функции [2,3].

1.3 Эпидемиология

Частота встречаемости заболевания колеблется от 1/10000 [4] до 1/20000 новорожденных [5].

1.4 Кодирование по МКБ

Q78.0 - Несовершенный остеогенез

1.5. Классификация

Наиболее широко распространенная классификация НО была предложена Sillence [1]. Она основана на клинико-рентгенологической картине заболевания и включает I, II, III и IV типы заболевания, для которых характерен аутосомно-доминантный тип наследования. В последующем классификация была расширена [3,4], добавлены V (доминантно наследуемый, характерно образование объемных гипертрофироавнных, не склонных к ремоделированию, костных мозолей, оссификация межкостных мембран), VI (вероятно, рецессивно наследуемый), VII (рецессивный тип наследования, мутация гена CRTAP), VIII (рецессивно наследуемый, мутация гена LEPRE1) типы, включающие пациентов с клинико-рентгенологическими проявлениями НО, но без нарушений синтеза коллагена первого типа. Согласно современным классификациям в зависимости от клинических проявлений и молекулярного дефекта выделяют 12 типов НО [6]. Кроме того, к НО-подобным заболеваниям относят синдром Bruck (НО в сочетании с врожденными контрактурами суставов, обусловленный мутацией гена PLOD2) [7], синдром Cole-Carpenter (НО сочетается с краниостенозом) [8], синдром «остеопороз-псевдоглиома» (OPPG) (тяжелая форма НО сочетается с прогрессирующей слепотой, результат мутации гена LRP5) [9], НО и синдром Ehlers-Danlos (хрупкость костей и гиперподвижность суставов) [10].

Таблица 1 - Классификация несовершенного остеогенеза ([6]).

Тип НО, характеристика

Голубые склеры, умеренная деформация конечностей, компрессионные переломы позвонков в школьном возрасте, гипермобильность суставов, несовершенный дентиногенез и тугоухость возможны.

II тип, перинатальный,

Тяжелые деформации конечностей, внутриутробные переломы, нарушение минерализации костей черепа, висцеральные грыжи, рахитические четки.

III тип, тяжелый,

Короткие искривленные конечности, короткое туловище, внутриутробные и перинатальные переломы, в т.ч. позвонков, характерная треугольная форма лица, несовершенный дентиногенез, темно-голубые или серые склеры, гиперпластические костные мозоли, телескопические переломы

Умеренная задержка роста, внутриутробные переломы, несовершенный дентиногенез, белые или серые склеры, телескопические переломы.

IV тип, деформирующий,

Умеренная задержка роста, рахитоподобные изменения метафизов, выявляемые при рождении, позже линии склероза в метафизах. Кальцификация межкостных мембран предплечья и голени, гипертрофические костные мозоли.

V тип, деформирующий,

Гипертрофические костные мозоли в местах переломов и остеотомий. Белые склеры, несовершенный дентиногенез не характерен.

VI тип, деформирующий,

Умеренная задержка роста. Белые склеры, несовершенный дентиногенез не характерен. Накопление остеоида в местах переломов и остеотомий. Плохой ответ на терапию бисфосфонатами.

VII тип, деформирующий,

средней тяжести до летального

Внутриутробные переломы, coxa vara, белые склеры, ризомелия. Несовершенный дентиногенез не характерен. Напоминает НО III типа.

VIII тип, тяжелый,

Деформирующий, до летального

Выраженная задержка роста, выраженная деминерализация скелета, платиспондилия, сколиоз, расширение метафизов, длинные фаланги, белые склеры.

Деформирующий, до летального

Грубая задержка роста, серые или голубые склеры, короткие, искривленные конечности.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациенты предъявляют жалобы на частые переломы, деформации конечностей, черепа, грудной клетки, затруднения походки, низкий рост, заболевания зубов, плохой слух. Ввиду частых переломов дети часто отказываются вставать, ходить. Для аутосомно-доминантных форм можно, как правило, обнаружить признаки несовершенного остеогенеза у родственников.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано проведение общего осмотра: оценка общего состояния, роста и массы тела, неврологического статуса, состояния зубов, слуха, окраску склер. При ортопедическом осмотре важно обратить внимание на форму и длину конечностей, объем движений в суставах (определение гипермобильности), патологическую подвижность, форму конечностей, присутствие деформаций [1, 2, 4, 11-16].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: В связи с невозможностью широкого рутинного использования подтверждающих молекулярно-генетических методов, в реальной клинической практике используется клиническая классификация несовершенного остеогенеза, выделяющая типы I, II, III, IV [1, 15, 16].

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования: клинические, биохимические и коагуологические анализы крови, анализы мочи

Рекомендовано на этапе постановки диагноза провести клинический анализ крови, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, уровни общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, показатели липидного обмена; исследование уровней паратиреоидного гормона; оценка показателей костной резорбции (С-терминальные пептиды, ?-Cross-Labs, Pyrirlinx-D); определение уровня витамина D (1,25(OH)D3 и 25(OH)D3); исследование суточной экскреции кальция, фосфатов; оценка функции почек (по показаниям) [4, 17-24].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: Исследование уровней паратиреоидного гормона, показателей костной резорбции, суточной экскреции кальция, фосфатов имеет смысл перед назначением антирезорбтивной терапии с целью последующего динамического контроля для оценки степени ее эффективности [4, 22-24]. Витамин D играет исключительную роль в повышении минеральной плотности костной ткани. Дополнительный прием 400 и 2000 единиц витамина Д детьми с несовершенным остеогенезом повышал в сыворотке крови уровень дигидроксивитамина D как суммарного экзогенного и эндогенного витамина D. Однако это не сопровождалось достоверно значимым увеличением минеральной плотности на уровне тел поясничных позвонков. Данный исход объясняется нарушением синтеза коллагена костной ткани у пациентов с несовершенным остеогенезом [19-21].

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендована рентгенография конечностей, позвоночника, черепа [25-30].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Рекомендовано исследование минерализации скелета методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника L1-L4 или программами Total Body («все тело») [25-30].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: Для оценки дефицита минеральной плотности кости используется Z-критерий, измеряемый в стандартных отклонениях (SD), а также степень дефицита минеральной плотности ткани в %, ориентируясь на референтные базы данных для взрослых и детей. Уменьшение минеральной плотности костной ткани является важным диагностическим критерием несовершенного остеогенеза. Снижение МПК отражает как снижение минерализации, так уменьшение объема костной ткани [25,27]. Увеличение МПК в процессе медикаментозного лечения коррелирует со снижением частоты переломов, уменьшения болевого синдрома, увеличения мышечной силы пациентов.

Рекомендована КТГ длинных костей [25-30].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: КТГ длинных костей требуется для определения истинной деформации проксимального отдела бедра, деформаций и взаимоотношений костей в области локтевого сустава, а также для определения диаметра костномозгового канала, его облитерации и протяженности [29].

Рекомендована МРТ позвоночника [25-30].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Рекомендовано применение бисфосфонатов (бифосфонатов) [17, 31-45].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Антирезорбтивный эффект препаратов данной группы позволяет сохранить минерализацию костной ткани за счет снижения функции остеокластов. Перед начало терапии бисфосфонатами необходимо провести терапию препаратами кальция и витамина Д для последующего максимального эффекта [39]. Терапия бисфосфонатами, начатая в возрасте младше 24 месяцев у детей с тяжелыми формами НО, достоверно увеличивает двигательную активность и снижает риск переломов [40,41]. Прием бифосфонатов не снижает риски развития сколиоза [42]. Увеличение толщины кортикальных пластинок и высоты тел позвонков, уменьшение мышечных и суставных болей, повышение физической выносливости описано как эффект бисфосфонатов [43,44]. Период полувыведения бисфосфонатов составляет около 10 лет, при этом фармокологический эффект сохраняется [43,44]. Терапия бисфосфонатами не влияет на костную консолидация при переломах, но замедляет сращение костных фрагментов после корригирующих остеотомий (в 72% случаев при коррекции деформаций голени). Начало бифосфонат-терапии через более, чем 4 месяца после операции и при наличии рентгеновских признаков костной консолидации позволило снизить встречаемость данного осложнения до 48% [38]. Назначение гормона роста в сочетании с бифосфонатами ведет к достоверному увеличению минеральной плотности костной ткани и повышению темпов естественного роста [45].

Рекомендовано применение терипаратида** (синтетического гормона паращитовидных желез) [46]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: В рандомизированном исследовании показана эффективность повышения минеральной плотности тел позвонков у взрослых с первым типом НО [46].

3.2 Хирургическое лечение

При деформации костей нижних конечностей свыше 15-20 градусов, деформациях костей верхних конечностей, нарушающих их функцию или являющихся косметическим дефектом, при частых повторных переломах костей нижних конечностей без деформаций, ложных суставах длинных трубчатых костей, варусной деформация шейки бедра, при шеечно-диафизарном угле менее 95 градусов, прогрессирующих выраженных деформациях позвоночника 50° и более рекомендовано использование телескопических систем с трансфизарным проведением элементов фиксации с превентивной целью или при коррекции деформаций длинных костей [32, 47-56, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарии: Наиболее адаптированным и ведущим телескопическим имплантом является стержень Fassier-Duval [23, 50, 62, 63], не лицензированный в России. При его отсутствии рекомендуется использовать интрамедуллярное эластичное армирование титановыми стержнями – без биоактивного покрытия у детей и с биоактивным ГА-покрытием у взрослых [52, 54, 55, 60-62]. Ранняя коррекция деформаций и остеосинтез переломов телескопическими конструкциями обеспечивают двигательную активность и относительную автономность детей с тяжелыми формами несовершенного остеогенеза [49, 52, 72, 73].

При варусной деформации проксимального отдела бедра рекомендована оперативная коррекция за счет межвертельной остеотомии с применением армирования шейки и головки и фиксации спиц серкляжем к интрамедуллярному диафизарному стержню [74-76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).

Комментарии: Среди 293 детей с несовершенным остеогенезом данная деформация была обнаружена в 29 случаях, преимущественно у пациентов третьего и четвертого типов НО.

При тяжелых формах НО (III, IV) рекомендован задний артродез с инструментацией [67-69].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а).

Комментарии: Показания возникают при прогрессирующей деформации 50° и более с целью предотвращения нарушения функции дыхательной системы. При тяжелых деформациях может понадобиться предварительное гало-вытяжение.

Для коррекции деформаций и неравенства длины конечностей рекомендован метод Илизарова [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Изолированное применение аппарата внешней фиксации возможно лишь при легких формах НО (тип I), удлинение и коррекция деформаций были завершены в обычные сроки лечения в небольших (4 и 7 пациентов) группах.

Противопоказания к использованию остеосинтеза:

Крайне тяжелая форма НО, где велики риски анестезиологического пособия

Тяжелые декомпенсированные соматические заболевания

Острые инфекционные заболевания

Накостные пластины, винты, массивные ригидные гвозди для остеосинтеза костных отломков при несовершенном остеогенезе в настоящее время не применяются, так как они создают короткий или длинной ригидный участок на кости, выше и ниже которого часто происходят переломы [14, 15, 23, 50].

Описание: Предоперационная подготовка включает в себя комплекс известных мероприятий, принятых в ортопедической практике, и состоит из клинических, лабораторных и рентгенологических исследований. При рентгенологическом исследовании определяется длина и ось сегмента, особенности костной структуры отломков и формы их концов, величина и уровень деформации кости. По рентгенограммам определяются уровни и величина коррекции на каждом, весьма удобно использовать скиаграммы или компьютерное моделирование.

Встречный трансфизарный интрамедуллярный остеосинтез эластичными стержнями (рис.1).

При данном способе показан у детей 1-6 лет, при наличии открытых зон роста.

Оперативное вмешательство проводится под общей анестезией. Желательно использование кровоостанавливающего жгута. Первым этапом производится точное определение уровней остеотомий с помощью рентгеновского контроля. Затем через доступы длиной 2-3 см на уровне проксимального и дистального эпифизов в костномозговой канал с помощью Т-образной рукоятки вводятся предварительно равномерно изогнутые (дугой 40°-50°) на всем протяжении эластичные стержни, преимущественно титановые, диаметром от 1,5 до 4 мм (диаметр стержня должен составлять 35-40% от диаметра костномозгового канала в диафизарной части). Введение их осуществляется навстречу друг другу через противоположные эпифизы или апофизы (например, если речь идет о большом вертеле) трансфизарно. Важным аспектом прохождения физиса является применение троакара или хирургического шила и выполнение однократного маневра, чтобы избежать излишней травматизации зоны роста. Первоначально стержни проводятся до уровня предполагаемых остеотомий. Остетомии выполняются поднадкостнично, клиновидную резекцию кости осуществляют на величину угловой коррекции деформации на данном уровне. Проведение стержней осуществляется постепенно – по мере выполнения корригирующих поднадкостничных остеотомий – до противоположного диафиза. Изгибы стержней ориентируют в противоположные стороны. Если вследствие неравномерного мышечного баланс после коррекции деформации, спонтанно возникает угловая деформация, то изгибы обоих стержней ориентируют для коррекции данной вторичной деформации.

Свободные концы стержней загибают под углом не менее 90° и скусывают, оставляя 5-10 мм, желательно фиксировать свободный конец стержня нерезорбируемой нитью к эпифизу (апофизу) для снижения риска миграции импланта в отдаленном периоде.

Рисунок 3. Специальный толкатель для продольного перемещения спиц: А – внешний вид; Б – схема (1 – направители; 2 – выступ для удара молотком)

Толкатель имеет обширную площадь захвата спицы и подвижные направители для развития усилия при продольном продвижении стержня независимо от его формы. При необходимости продвижения стержня ударами молотка можно воспользоваться специальным выступом на толкателе.

Выраженная деформация кости при наличии сопутствующего остеопороза обычно не позволяют одномоментно ввести спицу на всю длину костномозгового канала (стержень легко проходит через кортикальный слой кости), поэтому на уровне вершины деформации необходимо осуществить корригирующую остеотомию и продолжить введение спицы. При деформации более 20 0 , как правило, интрамедуллярное армирование технически возможно только при клиновидной резекции кости на вершине угла деформации и одномоментном ее исправлении. Кроме того, через данный доступ удобно выполнение рассверливания костномозгового канала при его облитерации или чрезвычайно узком диаметре.

После введения интрамедуллярных стержней избыток длины скусывается, конец загибают и погружают под фасцию сегмента конечности. Мягкие ткани зашивают наглухо. Затем осуществляют чрескостный остеосинтез поврежденного сегмента конечности аппаратом Илизарова в минимальной комплектации, которая соответствует задаче ранней мобилизации пациента и полноценной опоры на оперированную конечность. Через метафизарные отделы кости проводят по 2-3 перекрещивающиеся спицы или стержня-шурупа (в верхней трети бедра мы используем только стержни-шурупы), которые фиксируют в кольцевых опорах или дугах, между которыми поддерживается компрессия на протяжении всего периода лечения пациента. Важно отметить, что коррекция угловых и торсионных деформаций осуществляется в момент выполнения корригирующих остеотомий и введения интрамедуллярных стержней, манипуляций с аппаратом внешней фиксации в послеоперационном периоде для коррекции деформаций не проводится. Выполнение операции на конечностях при данной методике проводится с перерывом 3-6 недель, при условии появления рентгеновских признаков формирования костной мозоли и полной нагрузки на первоначально оперированную конечность. Операция на второй конечности сочетается со снятием аппарата с первой ноги.

Клинический пример (рис.4).

Пациенту К., 6 лет, последовательно выполнена коррекция деформаций бедренных костей комбинированной методикой. Кроме того, произведен трансфизарный встречный остеосинтез большеберцовых костей эластичными титановыми стержнями.

Рисунок 4. Пациент К, несовершенный остеогенез IV типа: А – фото пациентаи рентгенограммы нижних конечностей до лечения.

Пациент не приобрел навыков самостоятельной вертикализации ввиду частных переломов, отмечалась наружная торсия и укорочение правого бедра, варусная деформация левой бедренной кости, Б – фото и рентгенограммы после первого оперативного вмешательства – корригирующей остеотомии правой бедренной кости, интрамедуллярного встречного трансфизарного остеосинтеза эластичными стержнями и минимальный остеосинтез аппаратом Илизарова (ОАИ), превентивное трансфизарное встречное армирование большеберцовой кости, что позволило осуществлять полноценную осевую нагрузку на оперированную конечность с четвертого дня после операции, В - фото и рентгенограммы после второго оперативного вмешательства (выполненного через 3 недели после первого) – корригирующей остеотомии левой бедренной кости (в сочетании с резекцией 2 см бедренной кости для уравнивания длины ног), интрамедуллярного встречного трансфизарного остеосинтеза эластичными стержнями и минимальный ОАИ, превентивное трансфизарное встречное армирование большеберцовой кости и снятие аппарата Илизарова с правой нижней конечности, что позволило осуществлять раннюю полноценную осевую нагрузку на оперированную конечность, Г – фото и рентгентелеметрия нижних конечностей через 6 месяцев после лечения, оси нижних конечностей правильные, миграции интрамедуллярных стержней нет, пациент самостоятельно стоит и ходит, вторичных торсионных деформаций нет.

ОАИ в сочетании с интрамедуллярным армированием обеспечивает стабильное положение отломков кости, несмотря на выраженный остеопороз и должен продолжаться до консолидации отломков кости. Главное преимущество такой методики – возможность ранней нагрузки на оперированную конечность, что предотвращается вторичный остеопороз, а также полное исключение вторичных торсионных деформаций и расхождения костных фрагментов.

Интрамедуллярный эластичный остеосинтез при коррекции деформаций предплечья

Интрамедуллярный эластичный остеосинтез является наиболее эффективным способом остеосинтеза при коррекции деформаций верхних конечностей. Показания к оперативному вмешательству чаще возникают при деформациях предплечья, затрудняющих использование верхней конечности в повседневной жизни [57,70,71]. Именно малый диаметр костей предплечья предполагает использование интрамедуллярных стержней диаметром 1,5-3 мм для остеосинтеза костных отломков после корригирующих остеотомий (рис. 5).

Рисунок 5. Пример коррекции деформаций костей предплечья: А – рентгенограммы предплечья до операции, Б – после коррекции деформаций и интрамедуллярного эластичного остеосинтеза.

При вывихе головки лучевой кости возникают серьезные ограничения использования верхней конечности в сочетании с болевым синдромом, что требует хирургического лечения, направленного на восстановление функциональных способностей, и подразумевает, как правило, укорачивающую резекцию лучевой кости в сочетании с открытым вправлением головки луча и интрамедуллярным остеосинтезом [70, 71].

Возможные осложнения и способы их устранения

миграция интрамедуллярных стержней требует ревизии их свободных концов (укорачивания, повторного загибания, фиксации нерезорбируемой нитью к надкостнице или замену),

переломы армированных костей рассматриваются как осложнение основного заболевания. Как правило, не происходит смещения костных отломков и временной иммобилизации бывает достаточно. В случае угловой деформации требуется репозиция под общей анестезией с заменой стержней,

при несращении с угловой деформацией требуется клиновидная резекция на уровне ложного сустава с заменой интрамедуллярных стержней и комбинации интрамедуллярного остеосинтеза с внешней фиксацией,

инфекционные осложнения возле спиц или стержней-шурупов аппарата Илизарова требуют локальных лечебных мероприятий, антибиотикотерапии и при неуспехе – удаления спиц с заменой.

Имеются общие сложности и/или недостатки интрамедуллярных телескопических систем. Существует необходимость их замены по мере роста ребенка (при перекрытии расходящихся частей системы менее 30%), увеличения длины сегмента, массы тела, расхождения частей телескопической системы. Нередко – в 10,5%-23,7% наблюдается миграция стержней или частей конструкции, осуществляющих фиксацию к кости. Данное обстоятельство обусловлено, в первую очередь, низкими прочностными свойствами костной ткани. Описаны деформации телескопического стержня - до 18,8% случаев, нерасхождение частей стержней – до 2,1% случаев, перелом стержней - до 6,9 %, переломы на уровне ранее выполненной остеотомии в условиях интрамедуллярного телескопического остеосинтеза – в 20-25% [33, 46, 47, 52, 63, 74].

Важно отметить, что изолированное интрамедуллярных конструкций предполагает период до 4-6 недель, когда необходимо избегать существенных нагрузок на конечность с целью предотвращения вторичных деформаций. Данный аспект является неблагоприятным, так как способствует дополнительному снижения плотности костной ткани вследствие иммобилизации ортезами или гипсовыми повязками и по причине отсутствия осевой нагрузки [32, 33, 52, 63].

Кроме того, прямые телескопические стержни и эластичное интрамедуллярное армирование совершенно не предотвращают возникновения вторичных торсионных деформаций (разворот фрагментов на уровне остеотомий) или потери коррекции торсионных деформаций в послеоперационном периоде. На уровне бедренной кости типично развитие ретроверсии шейки, что клинически сопровождается выраженной наружне-ротационной установкой всей конечности [50, 51, 66, 74].

4. Реабилитация

Рекомендовано при НО (особенно при тяжелых формах): развитие двигательных навыков, поддержание и увеличение мышечной силы, создание и сохранение автономности пациента для достижения максимально возможного уровня качества жизни [73, 79-84].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1б)

Комментарии: Поддержание двигательной активности, нагрузки на конечности способствует сохранению минеральной плотности костной ткани и снижению рисков переломов. Эффективными признаны кинезотерапия, эрготерапия, которые должны начинаться с первых дней послеоперационного периода [73]. Вертикализация и освоение навыков передвижения проводится в аппаратах с шарнирными устройствами для коленного и голеностопного суставов [83].Развитие двигательных навыков верхних конечностей, поддержание их силы сохраняетвысокий уровень независимости, возможностей самообслуживания у пациентов с наиболее тяжелыми формами НО как в детском, так и в старшем возрасте [84].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендовано наблюдение пациента мультидисциплинарной командой, включающей педиатра (терапевта), травматолога-ортопеда, эндокринолога, врача-физиотерапевта (эрготерапевта), протезиста, ЛОР-врача, офтальмолога и специалистов других областей в зависимости от проявления болезни [85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Нет четких рекомендаций по частоте осмотра того или иного специалиста, так как это зависит от особенностей протекания болезни.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Рекомендовано проводить дифференциальный диагноз между несовершенным остеогенезом и жестоким обращением с детьми [15, 23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Педиатры, травматологи-ортопеды, врачи отделений скорой помощи, сталкивающиеся с переломами у детей, особенно множественными, или переломами в домашних условиях, должны помнить о возможном диагнозе несовершенного остеогенеза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Проведено физикальное обследование

Выполнены клинический анализ крови, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, уровни общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, показатели липидного обмена; исследование уровней паратиреоидного гормона; оценка показателей костной резорбции (С-терминальные пептиды, ?-Cross-Labs, Pyrirlinx-D); определение уровня витамина D (1,25(OH)D3 и 25(OH)D3); исследование суточной экскреции кальция, фосфатов; оценка функции почек (по показаниям)

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎