Язва Бурули (инфекция Mycobacterium ulcerans)

Язва Бурули, вызываемая бактерией Mycobacterium ulcerans, является хронической инвалидизирующей болезнью, поражающей в основном кожные покровы и иногда костные ткани. Данный микроорганизм принадлежит к семейству бактерий, вызывающих туберкулез и лепру, поэтому борьба с язвой Бурули может вестись во взаимодействии с программами по этим двум болезням. При этом бактерия M. ulcerans присутствует в окружающей среде и вырабатывает уникальный токсин миколактон. Способ передачи инфекции людям остается неизвестным. В настоящее время для сведения к минимуму заболеваемости, сокращения финансовых затрат и предупреждения долгосрочной инвалидности решающее значение имеют своевременная диагностика и лечения заболевания.

Масштабы проблемы

Язва Бурули зарегистрирована в 33 странах Африки, Америки, Азии и Западной части Тихого океана. Большинство случаев заболевания имеет место в тропических и субтропических районах, за исключением Австралии, Китая и Японии. Четырнадцать из 33 стран регулярно предоставляют данные ВОЗ.

До 2010 г. в мире ежегодно регистрировалось примерно 5 000 случаев язвы Бурули; затем их число снижалось вплоть до 2016 г., когда было зарегистрирован минимум, составивший 1 961 случай. В последующие годы заболеваемость вновь росла и в 2018 г. достигла 2 713 случаев. В 2020 г. было зарегистрировано 1258 случаев по сравнению с 2271 случаем в 2019 г. Снижение показателя в 2020 г. может быть связано с влиянием пандемии COVID-19 на мероприятия по выявлению активных случаев.

Передача инфекции

Mycobacterium ulcerans растет при температуре в пределах 29–33 °C (Mycobacterium tuberculosis растет при температуре 37°C) и для роста требует низкой (2,5%) концентрации кислорода. Микроорганизм производит уникальный токсин миколактон, который вызывает поражение тканей и подавляет иммунную систему.

Точный способ передачи M. ulcerans до сих пор не известен.

Признаки и симптомы

Язва Бурули часто начинается с образования безболезненной опухоли (узла), большой безболезненной области уплотнения (бляшки) или диффузной безболезненной опухоли на ногах, руках или лице (отека). Болезнь может прогрессировать без боли и лихорадки. Через четыре недели при отсутствии лечения, а иногда и во время лечения антибиотиками на узле, бляшке или отеке образуется язва. Иногда поражаются костные ткани, что приводит к деформациям.

Различаются три категории болезни по степени тяжести: категория I — один небольшой очаг поражения (32%), категория II — безъязвенные и язвенные бляшечные и отечные формы (35%) и категория III — диссеминированные и смешанные формы, такие как остит, остеомиелит и поражение суставов (33%).

Поражения часто развиваются на конечностях: в 35% случаев поражаются верхние конечности, в 55% – нижние конечности и в 10% – другие части тела. Работникам здравоохранения следует с осторожностью ставить диагноз язва Бурули пациентам с поражениями нижних конечностей, чтобы исключить другие причины изъязвления, такие как диабет, артериальная и венозная недостаточность.

Диагностика

В большинстве случаев опытные медицинские специалисты в эндемичных районах могут поставить надежный клинический диагноз, однако уровень их подготовки имеет при этом определяющее значение.

При дифференциальной диагностике язвы Бурули исключаются трофические фагеденические язвы, хронические язвы голени в результате артериальной или венозной недостаточности (часто встречающиеся среди пожилых и старых людей), диабетическую язву, кожный лейшманиоз, обширную фрамбезию и язвы, вызванные Haemophilus ducreyi.

Узловые поражения на ранних стадиях могут быть приняты за фурункулы, липомы, ганглии, туберкулез лимфатического узла, узлы онхоцеркоза или глубокие грибковые подкожные инфекции.

В Австралии папулезные поражения на начальных стадиях могут приниматься за укусы насекомого.

Флегмона может выглядеть как отек, вызванный инфекцией M. ulcerans, но в случае флегмоны пораженные места болезненны, и пациент испытывает недомогание и лихорадку.

Наличие ВИЧ-инфекции осложняет лечение пациента, делая клиническое течение язвы Бурули более агрессивным, а исход лечения – менее благоприятным. ВОЗ опубликовала техническое руководство, призванное помочь врачам в ведении коинфекции 1 .

Для подтверждения язвы Бурули можно использовать четыре стандартных лабораторных метода: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) IS2404, прямую микроскопию, гистопатологию и бакпосев.

В 2019 г. ВОЗ создала для стран Африки Лабораторную сеть по язве Бурули 2 , призванную содействовать более эффективному подтверждению инфекции методом ПЦР в девяти эндемичных африканских странах. Сеть в составе 13 лабораторий работает при поддержке Американских миссий по борьбе с лепрой, фонда «АНЕСВАД», фонда Рауля Фоллеро и Фонда инновационной диагностики и координации со стороны Центра Пастера в Камеруне.

В 2021 г. ВОЗ завершила проведение онлайновой консультации по проекту документа о целевых профилях продукции 3 , предназначенного для разработки экспресс-тестов для диагностики язвы Бурули.

Окончательная версия документа будет опубликована в 2022 г. и призвана служить ориентиром для разработки соответствующих диагностических тестов производителями. С учетом доступности простых пероральных препаратов для лечения язвы Бурули экспресс-тест, позволяющий оперативно подтверждать диагноз, может способствовать своевременному оказанию помощи при болезни. Получение результата теста ПЦР занимает слишком много времени.

Лечение

Лечение проводится комбинацией антибиотиков и дополнительной терапии. В публикации ВОЗ “Treatment of mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer)” (Лечение болезни, вызванной mycobacterium ulcerans, или язвы Бурули) можно найти рекомендации для медицинских работников по лечению болезни.

Согласно результатам недавно проведенного исследования, рекомендованной схемой лечения в настоящее время является комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и кларитромицином (7,5 мг/кг два раза в день).

В Австралии успешно используется стандартная комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и моксифлоксацином (400 мг один раз в день), однако ее эффективность научно не доказана.

В рамках усилий по сокращению длительности лечения проводятся два исследования.

1. Теласебек – новый противотуберкулезный препарат, разработанный корейской компанией «Кьюриент» 4 . В ходе исследований на животных препарат зарекомендовал чрезвычайно мощную активность в отношении Mycobacterium ulcerans 5 , благодаря которой продолжительность лечения сократилась с восьми до двух недель. В январе 2021 г. Управление США по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами зарегистрировало теласебек в качестве орфанного препарата для лечения язвы Бурули 5 . Применение препарата для лечения пациентов планируется оценить в рамках клинического исследования.
2. Клиническое исследование для сравнения стандартной комбинированной терапии рифампицином и кларитромицином в течение восьми недель и стандартной терапии с добавлением амоксициллина/клавуланата в течение четырех недель 6 .

Для ускорения заживления и соответственно сокращения периода госпитализации проводятся такие мероприятия, как обработка ран и лимфатических отеков и хирургические операции (в основном санация раневой полости и пересадка кожи). Кроме того, в тяжелых случаях для предотвращения инвалидности необходима физическая реабилитация пациента. Лица, оставшиеся с инвалидностью, нуждаются в длительной реабилитации. Эти же мероприятия применяются и в отношении других забытых тропических болезней, таких как лепра и лимфатический филяриоз.

Профилактика язвы Бурули и борьба с ней

В настоящее время методов первичной профилактики язвы Бурули не существует. Способ передачи инфекции остается неизвестным. Частичная защита от инфекции обеспечивается, по имеющимся данным, введением вакцины БЦЖ (бациллы Кальметта — Герена).

Борьба против язвы Бурули направлена на минимизацию страданий, инвалидности и социально-экономического бремени. Основными направлениями стратегии борьбы с заболеванием являются его своевременное выявление и лечение антибиотиками.

Для оценки прогресса в борьбе с язвой Бурули используются следующие основные показатели:

• доля диагностируемых случаев категории III (поздняя стадия);
• доля лабораторно подтвержденных 1 случаев;
• доля пациентов с подтвержденных диагнозом, завершивших полный курс лечения антибиотиками.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ предоставляет технические рекомендации, разрабатывает направления политики и обеспечивает координацию усилий в области противодействия болезни и ее изучения. ВОЗ проводит совещания всех основных заинтересованных сторон, занимающихся проблемой язвы Бурули, для обмена информацией, координации усилий по борьбе с болезнью и научных исследований, а также мониторинга прогресса.

ВОЗ содействует научных исследований по трем приоритетным вопросам:

1. изучение способа передачи инфекции;
2. разработка диагностических экспресс-тестов;
3. определение наилучших методов терапии антибиотиками.

В интересах обеспечения эффективности, стабильности и должных масштабов работы ВОЗ рекомендует включать мероприятия по борьбе с язвой Бурули в программы по борьбе с ЗТБ, адаптированные с учетом заболеваний, присутствующих в конкретной стране 7 . Для содействия медицинским работникам на местах в диагностике кожных ЗТБ, включая язву Бурули, ВОЗ разработала мобильное приложение Skin NTDs App 8 .