Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему: Рецидивы плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после радикального лечения. Клиника, диагностика, лечение
Автореферат диссертации по медицине на тему Рецидивы плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после радикального лечения. Клиника, диагностика, лечение
На правах рукописи
ЗАДЕРЕНКО ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ
РЕЦИДИВЫ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
14.01.14 - Стоматология (медицинские науки) 14.01.12 - Онкология (медицинские науки)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени
A.И. Евдокимова Минздрава России) и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук
Доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич
Доктор медицинских наук, профессор Азизян Рубен Ильич
Доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени
B.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Доктор медицинских наук, профессор Петерсон Сергей Борисович, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Доктор медицинских наук Вербо Елена Викторовна, заведующая отделением реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России
ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится « 2014 г. в^^ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20, стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте по адресу http://msmsu.ru/records.
Автореферат разослан /у1 У /_2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент
Дашкова Ольга Павловна
Общая характеристика работы
Злокачественные новообразования органов полости рта составляют 5% в общей структуре онкологической заболеваемости. Ежегодно в России регистрируются более 80 тысяч больных данной патологии. Наиболее часто поражается язык (55%), реже - слизистые оболочки щек (12%), дна полости рта (10%), альвеолярной части верхней челюсти и твердого неба (9%), мягкого неба (2%), альвеолярной части нижней челюсти (6%) (Пачес А.И., 2001). Эти опухоли имеют вариабельную морфологическую структуру, причем 90-98% из них принадлежат к эпителиальным новообразованиям (Пачес А.И., 2001).
Характерным свойством рака органов полости рта является раннее и почти исключительно лимфогенное метастазирование, частота которого достигает 40-70% (Любаев В.Л., 1993; Гуревич Ю.Б., 2002; Сидоренко Ю.С. 2004; Zohar Y., 1992; Kurutomi Y. et al. 1994; Shingaki et al., 1999). По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость снижается вдвое при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов (Пандова В., 1993; Гейдаров А.Х., 1994; Aucona Е., 1994; Layland М.К., 2005; Preusse S.E., 2007), а увеличение объема метастазов на шее прогрессивно снижает продолжительность жизни (Любаев В.Л., 1996; Матякин Е.Г. 1998). Смертность от рака орофарингеальной области в общей структуре смертности составила в 2004 году 8,6 случаев на 100 000 населения и занимает 11 место (Давыдов М.И., Аксель и соавт., 2006). Для рака полости рта характерна высокая смертность, достигающая 60-70% (Pignon J.P. et al., 2000). Несмотря на то что рак слизистой оболочки относится к визуальным локализациям, 40-80% больных (Воробьев Ю.И., 1994; Пачес А.И., 2000, А1-Sarraf et al., 1990; Mohapatra S.C., 1996; Zucker G. et al., 1996) имеют местно-распространенные опухоли к началу специфического лечения (Пачес А.И., 2000; Кропотов М.А., 2003).
Лучевая терапия опухолей полости рта до настоящего времени является наиболее часто применяемым, а у подавляющего большинства единственным методом лечения. По данным Давыдова М.И. и Аксель Е.М. (2006), в России в 2001 году лучевое лечение было применено более чем у 80% больных. При этом у 48% она использована как самостоятельный метод лечения больных раком слизистой оболочки полости рта.
Комбинированный метод позволяет добиться относительно хороших результатов на ранних стадиях заболевания (Зыков A.B., 1975, Воробьев Ю.И., Гарбузов М.И., 1984; Воробьев Ю.И. и соав., 1985; Пачес А.И., 1998; Матякин Г.Г., 1989; Алиев Б.М. с соав., 1990). Однако при распространенных формах успех напрямую связан с расширением объема оперативных вмешательства - как на первичном очаге, так и на регионарных метастазах (Уваров A.A., 1997).
Использование консервативных методов лечения позволяет сохранить пораженный опухолью орган без функциональных и косметических дефектов, связанных с применением хирургических методов лечения. По данным Lavertu et al. (2005) было показано, что после использования органосохранных методов лечения только 30% больных местно-распространенным плоскоклеточным раком головы и шеи (III-IV ст.) было проведено оперативное вмешательств по поводу остаточных опухолей с допустимыми послеоперационными осложнениями. Хирургические виды лечения при использовании консервативных методов резервируются как спасительные методы для лечения больных с остаточными или рецидивными опухолями и являются крайне необходимым компонентом в отношении тактики лечения регионарных метастазов.
Результаты при применении лечения «спасительных» (термин обоснованно употребляется в зарубежной и отечественной литературе как единственный оставшийся возможный метод лечения, дающий шанс на излечение) операций на л/у шее по поводу рецидивов после лучевой терапии отличаются от таковых при плановой диссекции л/у шеи. Показатели 3-летнего регионарного контроля, по данным Chan et al. (2005), составили
75%. Поражение лимфатических узлов противоположной стороны шеи было выявлено в 8% случаев. «Спасительные» хирургические вмешательства на шейных лимфатических узлах после лучевой терапии в этой ситуации очень неблагоприятны. По данным Mabanta S.R. et al. (2005), из 51 пациента с рецидивами в шейные лимфатические узлы после лучевой терапии 18 оказались нерезектабельными, 18 были подвергнуты «спасительному» лечению или химиотерапии, лучевой и/или хирургическому лечению. Только один больной жил в течение 5 лет.
«Спасительные» хирургические вмешательства после лучевой терапии с или без химиотерапии являются жизненно важной частью мультидисциплинарного подхода к больным с опухолями головы и шеи. «Спасительная» хирургия требует тщательной оценки характера предшествующего лечения, наблюдения за больным для раннего выявления рецидива, хирургических знаний и мастерства как в оперативных, так и реконструктивных вмешательствах, с послеоперационным уходом и реабилитацией больного.
Степень разработанности проблемы
Проблеме выбора рациональной тактики лечения рецидивов плоскоклеточного рака органов полости рта и ротоглотки посвящены ряд работ российских и зарубежных авторов: Любаева В.Л., 1996; Матякина Е.Г., 1998; Воробьева Ю.И.; Пачеса А.И., 1998; Уварова A.A., 1997; Licitra L., 2009; Vennorken A.A., 2005; Colevas A.D., 2006; Al-Sarraf A.D., 1987 и др. Значительный прогресс в хирургических и лучевых методах лечения, достижения анестезиологии и реанимации позволили снизить выраженность нежелательных постгерапевтических реакций и осложнений и, соответственно, улучшить результаты лечения этого контингента больных (Dequanter D., 2011). Появление новых высокотехнологичных методов диагностики, таких как ПЭТ, ПЭТ с таллием 201, определение биомаркеров, позволили улучшить раннюю диагностику рецидивных опухолей, что явилось залогом успешного лечения и продления жизни больных.
Существенный вклад в изучение этой проблемы внесли Goodwin W.J., 2006; Abgral R, 2008; Fischbein N.J., 1998; Vaidya А. M., 2001; Lee J.K., 2004; Agra I.M.G., 2008. Однако в трудах этих ученых не рассматриваются такие аспекты, как факторы прогноза заболевания, не определены показания для выполнения оперативных вмешательств. Эти работы не могут быть в чистом виде применены для выбора рациональной тактики лечения у этого тяжелого контингента больных, так как в значительной части эти исследования охватывают только один из аспектов проблемы, не учитывая возможностей мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении рецидивов заболевания. Актуальность и социальная значимость данной работы обусловлена также разработкой и внедрением новых способов замещения обширных сквозных дефектов мягких тканей, так как при большом выборе существующих вариантов пластики подобных дефектов это является серьезной проблемой, обусловленной дефицитом ткани и наличием фиброзных изменений в зоне оперативного вмешательства. Отсутствие других более эффективных методов лечения вынуждает изучать и совершенствовать варианты «спасительных» операций у данной категории больных.
Улучшение результатов лечения больных с локальными и регионарными рецидивами плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки с использованием современных возможностей онкологии.
1. Определить частоту возникновения рецидивов рака в зависимости от локализации первичной опухоли.
2. Провести анализ частоты и характера рецидивирования плоскоклеточного рака полости рта в зависимости от методов и вариантов лечения первичной опухоли.
3. Выработать алгоритм диагностических методов и процедур для раннего выявления рецидивов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.
4. С учетом полученных данных предложить оптимальную тактику по эффективному лечению рецидивов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.
5. В зависимости от локализации, распространенности рецидивной опухоли и проведенного ранее лечения определить показания к объему хирургических вмешательств при хирургическом лечении рецидивных опухолей.
6. Изучить характер, частоту и степень выраженности посттерапевтических реакций и осложнений рецидивного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.
7. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения локального и регионарного рецидивов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в зависимости от тактики лечения первичной опухоли.
8. Определить значимость прогностических факторов при выборе метода лечения первичной и рецидивной опухоли.
9. Разработать и внедрить новые методики замещения обширных сквозных дефектов мягких тканей, проникающих в полость рта, при комплексных методах лечения рецидивных опухолей плоскоклеточного рака.
В результате проведенной работы впервые:
1. С учетом технических достижений лабораторных и инструментальных методов диагностики разработаны новые подходы к ранней диагностике рецидивных опухолей слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, что позволяет выбрать метод лечения и адекватный объем оперативного вмешательства и улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента больных.
2. Проведена сравнительная оценка двух основных вариантов лечения больных с рецидивами плоскоклеточного рака слизистой полости рта и
ротоглотки по критериям частоты локального и регионарного рецидивирования, отдаленного метастазирования, длительности выживания больных. По результатам наблюдений отобраны наиболее оптимальные варианты лечения для последующего их клинического применения.
3. На большом клиническом материале с использованием современных возможностей лучевой, лекарственной терапии, хирургического методов лечения разработана и клинически апробирована эффективная программа комплексного лечения больных с рецидивами плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта.
4. Определены прогностические факторы, влияющие на выбор метода лечения первичной и рецидивной опухоли.
5. Разработаны и внедрены новые способы пластического замещения обширных сквозных дефектов, проникающих в полость рта. По предложенным способам получены патенты на изобретение.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате проведенного исследования определен диагностический алгоритм обследования больных с рецидивными опухолями полости рта, который в свою очередь снижает частоту диагностических ошибок и позволяет диагностировать рецидив на ранних стадиях. Результаты проведенных исследований позволяют выбрать наиболее рациональную тактику лечения рецидивных опухолей слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения этого тяжелого контингента больных, снизить частоту послеоперационных осложнений за счет адекватного планирования различных этапов расширенно-комбинированных вмешательств у больных с рецидивами рака полости рта. Предложенные новые способы реконструкции обширных сквозных дефектов мягких тканей, проникающих в полость рта, просты в применении, значительно улучшают качество жизни больных, не нарушают принципов абластики и не требуют привлечения дорогостоящего
оборудования, позволяют сократить сроки пребывания больных на стационарном лечении.
Методология и методики исследования
В работе использовали комплекс методов: клинические методы, статистические методы, многофакторный анализ 5-летних результатов лечения больных ранними и поздними рецидивами. Для оценки качества полученных решающих правил использовались данные о 102 объектах «обучающая», остальные 60 объектов были включены в «экзаменационную» выборку. Для каждого объекта экзаменационной выборки с помощью полученных правил определялась принадлежность к группам. Частота правильного определения группы (с учетом 95% доверительного интервала) служила оценкой качества решающего правила. Было испытано 8 решающих правил, использующих различные наборы признаков. Лучшим оказалось правило, основанное на 16 признаках и имеющее точность 67,9%. Доверительные интервалы вычислялись с помощью биноминального распределения. Доверительный интервал для «лучшего правила из N правил» определялся по методу Бонферрони (учет многократных сравнений).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Изменение характера ощущений в полости рта, изменение характера болей или их появление у больных с рецидивами рака полости рта и ротоглотки после проведенного радикального лечения служит поводом для глубоко детального обследования с целью подтверждения или исключения диагноза рецидив рака полости рта.
2. Алгоритм диагностики рецидивных опухолей рака полости рта должен включать кроме осмотра проведение лабораторно-инструментального обследования: ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии с обязательным внутривенным контрастированием, в случае подозрения на вовлечения кости обязательно проведение компьютерной томографии. Обязательным является морфологическая верификация
диагноза. При затруднении постановки гистологического диагноза обязательно проведение иммуногистохимического исследования.
3. При лечении первичного рака слизистой оболочки полости рта целесообразно проведение на первом этапе проведение хирургического лечения на очаге и путях лимфооттока последующей химиолучевой или лучевой терапией.
4. Распространенность первичной и рецидивной опухоли, пол пациента, степень дифференцировки, характер опухоли, вид лечения являются важными прогностическими факторами как для первичной опухоли, так и при рецидивах рака полости рта и ротоглотки.
5. Хирургическое лечение рецидивной опухоли - единственный метод лечения, позволяющий прогнозировать излечение.
6. Предлагаемые новые способы замещения комбинированных сквозных дефектов, проникающих в полость рта, являются новыми, простыми в применении, функциональными и физиологичными. Не требуют привлечения специалистов других специальностей и дорогостоящего оборудования. Сокращаются сроки пребывания в больнице.
Степень достоверности результатов
Статистическая обработка данных проводилась с помощью персонального компьютера, программ Word, Excel, Access, STATISTIKA7 (США). Выживаемость пациентов оценивали по методу Kaplan-Meier (общую и безрецидивную), различия выживаемости в группах определяли с помощью log-rank теста. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера и с учетом непараметрических данных и нормального распределения Пуассона. Различия признавали значимыми при р<0,05. При проведении однофакторного и многофакторного анализа применялся статистический анализ данных, который заключался в построении решающих
правил (по методу Байеса), использующих различные наборы признаков. Вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса.
Степень тяжести побочных эффектов определялось по критериям National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (версия 2.0), за исключением токсических проявлений со стороны слизистых оболочек, степень тяжести которых определялась по шкале Radiation Therapy Oncology Group Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria. Показатели общей и безрецидивной выживаемости рассчитывались от даты начала первичного лечения до даты смерти больного или последнего контакта с пациентом. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с рецидивами определялись спустя 1,5-2 месяца после окончания лечения и при последующих посещениях.
Внедрение результатов исследования
Полученные данные используются и внедрены в клиническую практику на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, а также в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН г. Москвы. Полученные результаты используются для обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов, а также при повышении квалификации профессорско-преподавательского состава стоматологических факультетов медицинских вузов на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и НИИ клинической онкологии РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Личный вклад автора
Диссертантом проанализированы данные, полученные в результате диагностики и лечения больных рецидивами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, находившихся на лечении в РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН с 1998 по 2008 г. На основании клинического материала автором разработан алгоритм диагностики больных с рецидивами рака полости рта,
определены значимые прогностические факторы при выборе метода лечения
первичной и рецидивной опухоли, проведена оценка различных вариантов лечения рецидивных опухолей и их эффективность. Автором лично пролечено и прооперировано 107 больных, включенных в диссертационную работу. На основании данных литературы и собственного клинического опыта обосновано применение хирургического метода при лечении рецидивных опухолей как единственного метода, прогнозирующего излечение. В процессе работы автором разработаны и внедрены в практику два новых способа замещения обширных сквозных комбинированных дефектов мягких тканей лица, по которым получено два патента.
Основные положения диссертационной работы были доложены на Всероссийской конференции «Радиобиологические основы лучевой терапии» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), Российско-американской конференции «Профилактика и лечение злокачественных опухолей, связанных с курением» (Москва, 2006), VII Всероссийском научном форуме «Радиология - 2006» (Москва, 2006), X, XII, XIII и XV Российском онкологических конгрессах (Москва, 2006, 2008, 2009, 2011), VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010), Научной конференции «Мультидисциплинарный подход к лечению опухолей головы и шеи» (Москва, 2011), II Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (Алма-Аты, 2011), XII Всероссийском научном форме «Радиология 2011» (Москва 2011).
Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции кафедр: кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедры онкологии, ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, хирургического отделения опухолей головы и
шеи, хирургического отделения черепно-челюстно-лицевой области, отдела радиационной онкологии, отделения химиотерапии и комбинированных методов лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 1 июля 2013 года.
По итогам исследования по теме диссертации опубликовано 54 печатных работы, из них: 21 статья в российских научных журналах, из которых 16 в журналах, рекомендованных ВАК, 21 тезис докладов в материалах российских (14) и зарубежных (7) конференций и конгрессов 2005-2013 годов. Получено два патента на изобретение: 1 - № 2454959, 2 - № 2489096. Опубликовано 3 учебных методических пособия для студентов и интернов.
Диссертация изложена на 352 страницах машинописного текста, иллюстрирована 122 рисунками, и 39 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 192 источника, из них 68 отечественных и 124 зарубежных.
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав. кафедрой доктор мед. наук, профессор Дробышев А.Ю.); в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук, в отделении опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей (зав. отделением доктор мед. наук, профессор Матякин Е. Г.), РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (директор доктор мед. наук акад. РАМН, акад. РАН Давыдов М.И.).
Под нашим наблюдением находилось 314 больных с локо-регионарными рецидивами плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки, находившихся на лечении в отделе опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей РОНЦ РАМН (1998-2008 гг.). До начала специализированного лечения всем больным проводилось полное клинико-рентгенологическое исследование: ультразвуковое, магнитно-резонансное и/или компьютерное томографическое, по показаниям эндоскопическое, радиоизотопное. Все инструментальные и лабораторные исследования осуществлялось на аппаратах экспертного уровня. У всех без исключения больных получено морфологическое (цитологическое или гистологическое) подтверждение диагноза - плоскоклеточный рак. Ввиду клинических особенностей все пациенты были разделены на две группы по срокам возникновения рецидива: 162 (51,6%) пациента, у которых возник рецидив до года, и 152 (48,4%) пациента - возникновение рецидива более года. В зависимости от локализации первичной опухоли больные были распределены на пять групп (рис. 1).
Язык Дно Альв. Диет, отд. щека
полости рта отросток пол.рта
Рис. 1. Распределение больных по локализации опухоли и полу
Распределение пациентов по полу и возрасту было примерно одинаковым в изучаемых группах исследования, с преобладанием пациентов
возрасте старше 55 лет (46,8%). Заболеваемость среди женского населения выявлена у 26,1% больных против 73,8% у мужчин, то есть почти в 3 раза ниже. Соотношение мужчин и женщин, как при первичной опухоли, так и при рецидивных опухолях, было 3:1. Распределение пациентов при рецидивных опухолях по возрасту и полу было примерно одинаковым во всех изучаемых группах исследования, за исключением больных с рецидивами рака щеки, здесь женщин больше. В зависимости от возраста больные распределены на три группы (рис. 2), с медианой возраста 52 года, диапазоном от 29 до 70 лет.
до 45 лет 46-55 лет старше 56 лет
Рис. 2. Распределение больных по возрасту и локализации опухоли
У тех больных, у которых определялась степень злокачественности первичной опухоли, были получены следующие данные: высокодифференци-рованные - 38 (12,1%), умеренно дифференцированные - 71 (22,6%), низко-дифференцированные - 9 (2,9%), недифференцированные - 4 (1,3%). По форме роста опухоли мы получили следующие данные: экзофитные -8(2,5%), язвенные - 65 (20,7%), эндофитные - 106 (33,8%), язвенно-инфильтративные - 86 (27,4%). По стадиям распределение было следующим: I - 8 (6,0%), II - 33 (24,8%), III - 63 (47,4%), IV - 29 (21,8%).
Лечение первичной опухоли полости рта больных, у которых возникли рецидивы, было различным. Это лечение можно разделить на консервативное, хирургическое и их комбинации. К консервативным методам относятся: лучевая терапия (терморадиотерапия, внутритканевая терапия, дистанционная и фотонная); полихимиотерапия. В нашем исследовании основной схемой полихимиотерапии была схема, включающая в себя 5-фторурацил и цисплатин - это схема была применена у 75 (87,2%) больных, в комплексном лечении с лучевой терапией и/или операцией. К хирургическим методам относятся - хирургическое лечение в самостоятельном плане, криодиструкция опухоли и их комбинация с лучевой и/или полихимиотерапией. Так как для выбора варианта лечения рецидивной опухоли немаловажное значение имеет лечение первичной опухоли, то данные по лечению первичной опухоли приводятся ниже (табл. 1).
Виды лечения первичной опухоли
Виды лечения абс отн. (%)
Лучевая терапия 146 46,5
Химиолучевая терапия 59 18,8
Лучевая терапия и операция на первичном очаге 50 15,9
Операция + лучевая терапия 18 5,7
Химиолучевая + операция 16 5,1
Криодеструкция 8 2,5
Химиотерапия + операция 8 2,5
Лучевая терапия + операция на шее 3 1,0
В зависимости от метода лечения рецидива больные распределены на группы: консервативное хирургическое и комбинированное лечение. Больных с рецидивами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, подвергнутых специфическому лечению с использованием возможностей химиотерапии, химиолучевой терапии и лучевой терапии в самостоятельном варианте было 56. Больных с рецидивами, которым было проведено только
хирургическое лечение, было 235 пациентов - I группа, и комбинированное лечение - 23 пациента - II группа.
Анализ причин возникновения рецидивов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки
При анализе рецидивов были получены следующие данные: достоверно чаще рецидивы возникали при раке дна полости рта, в случае, когда лечение проводилось не в РОНЦ РАМН: 28,2% против 12%. Рецидивы возникали чаще при локализации опухоли в подвижной части языка (79,6% случаев), чем в задней трети языка (40,6% случаев). Зависимость сроков возникновения рецидивов рака полости рта от локализации первичной опухоли иллюстрирует таблица 2.
Зависимость частоты возникновения рецидивов от локализации первичной опухоли
Локализация Кол-во бол-х Рецидив до года Рецидив после года
абс. отн. абс. отн. абс. отн.
Подвижная часть языка 125 39,8 65 40,1 60 39,5
Дно полости рта 71 22,6 29 17,9 42 27,6
Альвеолярный отросток 27 8,6 15 9,3 12 7,9
Дистальные отделы 64 20,4 37 22,9 27 17,7
Щека 27 8,6 16 9,9 11 7,2
ВСЕГО: 314 100 162 100 152 100
Достоверно чаще возникают рецидивы в сроках более года у пациентов раком слизистой оболочки дна полости рта, тогда как в сроки до года рецидивы чаще возникают при опухолях дистальных отделов полости рта. В остальных случаях достоверной разницы между сроками возникновения рецидивов до и после года нет.
Наиболее часто рецидивы возникали при II и III стадиях процесса -30,6% и 41,2%, в сроках до года, подобная закономерность прослеживается и в случаях возникновения рецидивов, возникших в сроки более года, — у 14,6% и 58,3% больных. Регионарное метастазирование в основном отмечалось у больных раком языка - 14 (29,2%) и раком дистальных отделов полости рта -
19 (39,6%), т.е. у 33 больных (68,7%). Зависимость сроков возникновения рецидивов от методов лечения представлена в таблице 3.
Методы лечения и частота рецидивирования опухолей в зависимости от различных клинических параметров
Группа Вариант лечения Кол-во б-х Сроки возникновения рецидива Стадия заболевания
До 1г. Более 1 г. I П III IV
I Диет лт 147 65 82 10 53 44 40
Хт+лт 57 38 19 2 22 18 15
Лт+опер 51 24 27 3 9 22 17
Лт+операция наЛУ 3 2 1 1 - - 2
II Хт+лт+опер 16 10 6 - 3 8 5
Опер+лт 18 11 7 1 5 6 6
Хт+опер 8 4 4 - 2 - 6
III Операция 6 3 3 - 2 4 -
Криодеструкция 8 5 3 2 3 3 -
Итого 314 162 152 19 99 105 91
Зависимость частоты рецидивирования от других параметров иллюстрируют следующие данные: при высоко— 25 (15,4%) и умеренно -47 (29,0%) дифференцированных опухолях чаще возникают рецидивы в сроки до года, у всех пациентов, у которых отмечалось поражение сосудов, рецидивы возникли в срок до года. Существует зависимость частоты рецидивирования от расстояния клеток опухоли от края резекции: если клетки располагались на расстоянии менее 4 мм, рецидивы возникали в 94,2% случаев до года. При экстракапсулярном распространении метастазов также рецидивы возникали в сроке до года в 81,8% случаев. После первичного лечения продолженный рост отмечался у 3 (75,0%) больных раком альвеолярного отростка и у 1 (25%) больного раком дистальных отделов полости рта. Локальный рецидив отмечался у 53 (36,3%) больных
раком языка, 36 (24,7%) больных раком дистальных отделов полости рта и у 23 (15,7%) больных раком дна полости рта. Регионарный рецидив чаще встречался у больных раком языка - 56 (45,5%), дна полости рта - 41 (33,3%) и у больных раком дистальных отделов полости рта - 15 (12,2%). Локальный и регионарный рецидив отмечался у 15 (39,5%) больных раком языка, у 10 (26,3%) больных раком дистальных отделов полости рта. Из всех 314 больных с рецидивными опухолями у 226 (72%) больных отмечались повторные рецидивы и у 88 (28,0%) рецидивов не было. Локальный рецидив и отдаленные метастазы отмечалось только в случае поражений дистальных отделов полости рта - 2 (100%). Сроки выявления рецидивов в среднем составили: для рака языка - 34,6 месяца, для рака слизистой оболочки дна полости рта - 31,9 месяца, для рака альвеолярного отростка - 28,4 месяца, рака слизистой оболочки щеки — 17,1 и для рака дистальных отделов полости рта - 24,5 месяца.
Клиника и диагностика рецидивных опухолей слизистой оболочки полости рта и ротоглотки
Диагностика первичных злокачественных новообразований -непростая задача, еще более сложно провести диагностику рецидивных опухолей полости рта. Это связано как с высокой рефлексогенностью полости рта, так и с проведенным раннее лечением, в результате которого происходит суммация травматических факторов. В нашем исследовании мы получили данные, что у большинства больных рецидивами рака полости рта и ротоглотки, ранним клиническим симптомом рецидива является «изменение ощущений в полости рта». К этим изменениям относятся не только изменения, связанные с болевым синдромом - появление или усиление болей, их иррадиация, но и функциональные нарушения: поперхивание при еде, нарушение речи, ограничение движений, появление опухолевого образования. Так, по нашим данным, изменение характера болей отмечалось у 24,9%, иррадиация болей - 16,6%, появление самопроизвольных болей - в 12,7%. В зависимости от локализации
первичной опухоли и рецидивной опухоли, а также проведенного лечения ведущими симптомами могут быть как болевой, так и функциональный синдром. Обязательными в диагностике рецидивов рака являются инструментальные методы исследования.
Большее значение при регионарных рецидивах имеет УЗИ-исследование. Наиболее часто встречаемым признаком в регионарных рецидивах РСОПР является изменение сосудистого рисунка в виде извитого хода сосудов, неравномерности их просвета, прерывистости. Ультразвуковая диагностика имеет существенное значение в раннем выявлении рецидивов РСОПР, особенно при непальпируемых и клинически не проявляющихся метастазах в лимфатических узлах шеи. Тем не менее при УЗИ-исследовании локальных рецидивов выделены следующие наиболее частые ультразвуковые признаки местных рецидивов в В-режиме: нечеткие контуры, несколько неправильная, стелющаяся форма, пониженная интенсивность отражений, в режимах ЭДК и ЦЦК, в ряде случаев удается визуализировать единичные сосуды в структуре опухоли.
Для оценки суспициозных зон на фоне постлучевых и постоперационных изменений выполняется компьютерная и магнитно-резонансная томография с внутривенным введением контрастного препарата (КТ и МРТ-исследования без контрастирования при рецидивных опухолях непродуктивно). Обязательным этапом является реконструкции в косых проекциях (коронарная и сагиттальная), а также использование 3-мерного моделирования, позволяющего оценить состояние костных структур, сосудов, наглядно продемонстрировать пространственное расположение опухоли, в том числе планировать объем хирургического вмешательства, возможные варианты реконструктивно-пластического этапа. При локализации рецидивных опухолей полости рта КТ показана при распространении или подозрении распространения на костные структуры, основной задачей которой является уточнение состояния кортикального слоя и в целом прилежащих костных структур, при сложностях в трактовке при МРТ. Также необходимо использование программ с подавлением сигнала от
жировой ткани (STIR, T2-FSE fat sat или PD fat sat) в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Использование МРТ в виде диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (DWI-diiffiision-weighted magnetic resonance imaging), позволяющей получить изображения биологических тканей in vivo, взвешенных по диффузии молекулы воды на микроструктурном уровне. В зависимости от микроструктуры диффузия в ткани может быть повышена или понижена. Как правило, в опухолях скорость диффузии снижена.
Морфологическая диагностика - обязательный этап обследования больного, особенно при рецидивах. При этом исследовании отмечается нарастание полиморфизма и атипии раковых клеток, увеличение митотической активности. В ряде случаев рецидивный узел имеет вид четко очерченного узла. Если рецидив возникает в области послеоперационного рубца, комплексы рака могут располагаться в фиброзированной рубцовой ткани между соединительнотканными волокнами, распространяясь на прилежащие структуры с местно-деструирующим ростом, с частым возникновением сосудистой и периневральной инвазии, вторичных изменений.
В случаях затруднений дифференциального диагноза между посттерапевтическими изменениями и рецидивной опухолью показано проведение иммунно-гистохимического исследования. В рецидивах рака, как правило, возникающее снижение дифференцировки опухолевых клеток, нарастание полиморфизма и количества митозов ведет к увеличению экспрессии KÍ67. В плоскоклеточном раке отмечается экспрессия рбЗ, панцитокератина (АЕ1/АЕЗ), высокомолекулярных и низкомолекулярных цитокератинов - СК5, СК6, СК5/6, СК14, СК5/14, а также эпителиальный мембранный антиген, раковый эмбриональный антиген. Наше исследование показывает, что метод клинической цитологии оказался эффективным у 88% обследованных больных, в 13% наблюдений оказалось возможным говорить не только о злокачественности процесса, но и гистологическом типе опухоли.
Консервативное лечение больных с рецидивами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки
Больные рецидивами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки имеют плохой прогноз со средней продолжительностью жизни около 6 месяцев. Методом выбора для таких пациентов является хирургическое лечение, но, к сожалению, не всегда возможно его проведение из-за распространенности процесса или наличия противопоказаний со стороны других органов и систем. Использование химиотерапии позволяет добиться клинического эффекта, но не влияет на выживаемость больных, составляя всего лишь 10-15% в течение 1 года. Повторное облучение после ранее проведенной лучевой терапии связано с высоким риском развития осложнений. Однако, по данным различных авторов, повторное облучение позволяет увеличить общую выживаемость до 30-50% (1лп<1Ье^ Я.Б. е1 а1., 1978; СЪое Б. а а1., 2011).
В нашем исследовании 56 больных рецидивами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки были подвергнуты специализированному консервативному лечению с использованием возможностей химиотерапии, химиолучевой терапии и лучевой терапии в самостоятельном варианте. Среди 56 больных мужчин было 46 (82,1%), женщин - 10 (17,9%), в возрасте от 27 до 85 лет, в диапазоне 46-55 - 29 (51,8%), более 56 лет - 24 (42,8%) соответственно. У 46 (82,1%) пациентов на первичном этапе лечения была установлена П1 (35,7%) и IV (46,4%) и только у 10 (17,8%) пациентов -I (1,8%) и II (16%) стадии развития опухолевого процесса. Локальный характер рецидивной опухоли наблюдался у 31 (55,3%) больного, регионарный - у 1 (1,7%), локо-регионарный - у 22 (39,2%), продолженный рост опухоли - у 2 (3,5%) больных. У 17 (30,3%) больных рецидивные опухоли возникли при исходной локализации в области языка, преимущественно в задних отделах, у 8 (14,3%) - в области дна полости рта и щеки, у 4 (7,1%) и 5 (8,9%) - в дистальных отделах полости рта и у 22 (39,3%) - в зоне альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти. Рецидив роста
опухоли в течение первого года после окончания первичного лечения наблюдался у 32 (57,1%), спустя один год и более - у 24 (42,9%) пациентов соответственно.
При рестадировании в соответствии с классификацией TNM получены такие данные: у 24 (42,8%) больных распространенность рецидивной опухоли классифицировалась как I и II стадии, у 32 (57,2%) - как III и IV стадии развития опухолевого процесса. Хирургическое лечение на первом этапе выполнено у 3 (5,4%) (операция - 1, криодеструкция - 2), комбинированное лечение - у 28 (50%), химиолучевая терапия - у 9 (16%), лучевая терапия в самостоятельном варианте - у 16 (28,6%) больных соответственно.
В зависимости от варианта специализированного лечения рецидива больные распределялись на три группы. В первой группе (п-37) больные получали химиотерапию, во второй (n-11) - химиолучевое лечение, в третьей (п- 8) - лучевую терапию в самостоятельном варианте.
Химиотерапия проводилась в основном препаратами 5 ФУ и цисплатин в общепринятых схемах и дозах. Применялось 1, 2 реже - три цикла за курс лечения, с медианой - 2 цикла. У 17 (45,9%) из 37 больных, подвергнутых химиотерапии, получен частичный эффект, у 12 (32,4%) - без эффекта и у 8 (21,6%) - прогрессирование. Клинический эффект был получен у 17 (45,9%) пациентов. Среднее время до прогрессирования у больных с частичным эффектом составило 11 месяцев (9-15 месяцев). Все больные с частичным эффектом имели повторные локальные и/или локо-регионарные рецидивы в сроки 9-15 месяцев. У всех больных медиана времени до прогрессирования составила 5 месяцев (0-33 месяцев).
В группе химиолучевой терапии у 2 (18,2%) из 11 больных получен полный эффект, у 5 (45,4%) - частичный эффект, у 2 (18,2%) - без эффекта и у 2 (18,2%) - прогрессирование. Клинический эффект выявлен у 7 (63,6%) пациентов. Среднее время до прогрессирования у больных с частичным эффектом составило 15 месяцев. Все больные с частичным эффектом имели повторные локальные и/или локо-регионарные рецидивы в сроки 9-26
месяцев. Медиана времени до прогрессирования составила 10 месяцев (0-33 месяцев).
Лучевая терапия проводилась на аппаратах для дистанционной гамматерапии, линейных ускорителях с энергией 5-15 Мэв, суммарные очаговые дозы при лучевой и химиолучевой терапии у 6 больных составили 20-30 Гр, у 11 - 31-40 Гр, у 2 пациентов - 41-60 Гр соответственно. Из 8 больных с рецидивами заболевания, подвергнутых лучевой терапии в самостоятельном варианте, у 2 (25%) получен полный эффект, у 3 (37,5%) -частичный эффект, у 1 (12,5%) - без эффекта и у 2 (25%) - прогрессирование. Клинический эффект выявлен у 5 (62,5%) пациентов. Среднее время до прогрессирования у больных с частичным эффектом составило 14 месяцев. Все больные с частичным эффектом имели повторные локальные и/или локо-регионарные рецидивы в сроки 9-26 месяцев. Медиана времени до прогрессирования составила 9 месяцев (0-31 месяцев).
Из 56 больных 4 больных живы и находятся под наблюдением. Причем двое с регионарным рецидивом, один с отдаленными метастазами в легкое и один без признаков прогрессирования.
У остальных 52 больных были выявлены локальные и/или локо-регионарные рецидивы в различные сроки наблюдения. У 8 из 37 больных, подвергнутых химиотерапии, выявлен продолженный рост опухоли, у 15 -локальный, у 6 регионарный, у 5 - локо-регионарный, у 1 - регионарный в сочетании с развитием отдаленных метастазов и у 1 больного - отдаленные метастазы.
Таким образом, среди 56 больных с неудачами на первом этапе лечения продолженный рост опухоли наблюдался у 12 пациентов, локальный рецидив - у 20, регионарный рецидив - у 7, локо-регионарный рецидив - у 8, у 2 больных регионарный рецидив опухоли сочетался с развитием отдаленных метастазов заболевания и у 2 - отдаленные метастазы.
Больные относительно тяжело переносили повторное специфическое лечение. Наиболее часто возникали изменения со стороны гематологической и почечной систем, особенно в группе больных с химиолучевой терапией.
Так, у 27 из 37 пациентов отмечена выраженная лейкопения, в связи с чем возникла необходимость прерывания лечения и его завершения на фоне интенсивно проводимой терапии. У двух больных возникли изменения со стороны легочной системы в виде затяжных пневмоний. Выраженные стоматиты наблюдались в основном в группе больных, получавших лучевую терапию в самостоятельном варианте и особенно химиолучевую терапию, вследствие суммации побочных эффектов лучевой и лекарственной терапии, в связи с чем СОД у подавляющего большинства больных не превышала 20-40 Гр. Двое больных умерли в процессе лечения, один из них в группе лучевой терапии, другой - в группе химиолучевой терапии.
Отдаленные результаты лечения были рассчитаны от даты выявления рецидива заболевания до даты последнего обращения. Из 37 больных, подвергнутых химиотерапии, умерли в различные сроки 32 пациента, 5 исчезли из-под наблюдения, при медиане наблюдения 20,6 месяца. В группе больных, получавших химиолучевое лечение, умерли 10 из 11 пациентов при медиане наблюдения 9,5 месяцев, жив и находится под наблюдением один больной в сроки 18 месяцев. В группе больных, подвергнутых лучевой терапии в самостоятельном варианте, умерли шестеро пациентов при медиане длительности наблюдения 33 месяца, живы двое больных в течение 15 месяцев.
Таким образом, из 56 больных с рецидивами опухоли умерли 48 (92,8%) пациентов при медиане наблюдения 21 месяц. Живы и находятся под наблюдением 3 пациентов при длительности жизни от 12 до 15 месяцев, 5 исчезли из-под наблюдения. Среди вариантов специфического лечения наиболее перспективным методом оказалась лучевая и химиолучевая терапия.
Общая двухлетняя выживаемость в зависимости от вида консервативного лечения составила при химиолучевой, химиотерапии и лучевой терапии 18±6,5%, 23,2±5,2% и 30±4,9%, а пятилетняя - 9±7,5%, 7,2±6,2% и 15±5,9% соответственно. Для всей группы консервативного лечения независимо от метода этот показатель составил: двухлетняя
выживаемость - 20±5,2%, пятилетняя - 8,0 ± 6,2%. При этом выживаемость в зависимости от времени возникновения рецидива составила 17,5±5,1% при раннем сроке возникновения рецидива и 55%±6,3% - при возникновении рецидива в сроки более одного года.
Комбинированное и хирургическое лечение больных с рецидивами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки
Основным вариантом лечения, позволяющим прогнозировать излечение рецидивных опухолей рака полости рта, является хирургический метод. В нашем исследовании больных с рецидивами, которым было проведено только хирургическое лечение, было 235 пациентов - I группа и комбинированное лечение - 23 пациента - II группа. В первой группе: I стадия - 16 (27,7%), II стадия - 83 (35,3%), III стадия - 77 (32,8%) и IV стадия
- 59 (25,1%) больных. Во второй группе: I стадия - 3 (13,0%), II стадия -6 (26,13%), III стадия - 7 (30,4%) и IV стадия - 7 (30,4%) больных. При оценке рестадирования были получены следующие данные: в первой группе: I стадия - 15 (6,4%), II стадия - 132 (56,2%), III стадия - 81 (34,5%) и IV стадия - 7 (3,0%) больных. Во второй группе: I стадия - 2 (8,7%), II стадия
- 15 (65,2%), III стадия - 5 (21,7%) и IV стадия - 1 (4,3%) больных.
В первой группе продолженный рост отмечался у 66 (28,1%) больных, локальный рецидив - у 127 (54,0%), регионарный рецидив - у 23 (9,8%) и локо-регионарный рецидив - у 19 (8,1%) больных. Во второй группе продолженного роста не было, локальный рецидив - у 15 (65,2%) больных, регионарный и локо-регионарный рецидив отмечался по 4 (17,4%) пациента.
При анализе данных о проведенном лечении первичной опухоли в этих двух группах следует, что лечение сопоставимо в обеих группах, за исключением лучевого и хирургического лечения в самостоятельном плане. Так, лучевая терапия в самостоятельном плане проведена у 53,2% пациентов первой группы, во второй группе таких пациентов было 21,7%. Лечение 235 больных с рецидивами рака полости рта первой группы заключалось в хирургическом удалении локального и/или регионарного рецидива. Из них
227 (96,6%) пациентам лечение изначально планировалось как радикальное и только 8 (3,4%) лечение было выполнено как паллиативная санирующая операция. В группе больных, которым проводилось комбинированное лечение рецидивов, радикальное хирургическое лечение выполнено у 16 (69,6%) больных, паллиативное - у 7 (30,4%).
Большинству пациентов и в первой группе - 117 (49,8%), и во второй группе - 4 (17,4%) были выполнены расширенно-комбинированные операции. В объем удаляемых тканей включали: рецидивную опухоль, прилежащие ткани, резекцию органа, операцию на путях лимфооттока, замещение дефекта лоскутом на питающей ножке (в большинстве случаев) или на питающей ножке с наложением микрососудистого анастомоза (4 больных). Необходимо отметить, что это не только самые частые операции при рецидивных опухолях, но и самые травматичные и технически сложные вмешательства. В нашей работе было 148 больных, которым потребовалось замещение дефекта тем или иным видом пластики, из них 141 (95,9%) - в первой группе, и 7 (4,1%) - во второй группе. Виды хирургического лечения представлены в таблице 4.
Виды хирургического лечения рецидивных опухолей
Вид операции Хирургическое лечение Комбинированное лечение
Абс. Отн. Абс. Отн.
1. Удаление рецидивной опухоли 40 17,0 3 13,0
2. Расширенно-комбинированная операция 117 49,8 4 17,4
3. Криодеструкция 38 16,2 4 17,4
4. Фотодинамическая терапия 5 2,1 4 17,4
5. Удаление рецидивной опухоли с пластикой 24 10,2 2 8,7
6. Операция на шее 11 4,7 6 26,1
ВСЕГО 235 100 23 100
Лучевую терапию с последующей операцией рецидивной опухоли выполнили у 6 (26,1%) больных. Диапазон дозы лучевой терапии - от 30 до 60 Гр. Операцию с последующей лучевой терапией - у двух больных(8,7%). Суммарная очаговая доза лучевой терапии в этом случае 40-50 Гр. Химиолучевая терапия с последующей операцией - у 4 (17,4%) больных СОД 46 Гр, у одного больного (4,4%) лечение заключалось в химиотерапии и операции. У двух больных (8,7%) провели курс лучевой терапии и операцию на шее. СОД лучевой терапии в этих случаях 54 Гр.
Первичным натяжением рана зажила у 104 (44,3%) больных первой группы, и у 9 (39,1%) второй группы. Данные о характеристике и выраженности местных осложнений приводятся в таблице 5.
Характеристика местных осложнений Хирургическое лечение Комбинированное лечение
Абс. Относ.% Абс. Относ.%
Нагноение раны 36 15,3 2 8,7
Краевой некроз лоскута/расхождение швов 33 14,0 5 21,7
Частичный некроз лоскута 18 7,7 3 13,0
Тотальный некроз лоскута 24 10,2 1 4,3
Кровотечение 2 0,9 1 4,3
Сочетание осложнений 18 7,7 2 8,6
Не было осложнений 104 44,3 9 39,1
Всего осложнений 131 55,7 14 60,1
ВСЕГО 235 100 14 100
Из общих осложнений наиболее частым осложнением были легочные осложнения, которые встречались в 10,2% случаев первой, и гематологические осложнения 13,0% во второй группе. В нашем исследовании двое больных умерло от сердечно-сосудистых осложнений -один больной скончался от обширного инфаркта и один пациент - от геморрагического инсульта. Сочетанное осложнение, т.е. осложнения со стороны нескольких систем организма, - наиболее серьезная ситуация в
клинической практике. Число умерших от этих осложнений составило 6 человек (2,3%). Это были больные с нагноением послеоперационной раны, пневмонией, остеомиелитом и сепсисом. У большинства больных - 180 (76,6%) первой группы и второй группы - 19 (82,6%) общих осложнений не было.
При непосредственной оценке результатов лечения, т.е. при выписке больного, были получены следующие данные: излечение - 225 (95,7%) в первой группе, 16 (69,6%) во второй группе, частичный эффект - у 8 (3,4%) и 3 (13,0) соответственно, стабилизация процесса отмечена только в группе комбинированных методов лечения рецидивов - у 3 (13,0%) больных. Прогрессирование отмечено у 2 (0,9%) больных первой группы и у 1 (4,5%) больного второй группы. У большинства больных обеих групп реализовался локальный рецидив - 57(24,3%) и 6 (26,1%) больных. Больные с продолженным ростом и регионарным рецидивом - это больные, у которых при лечении рецидивной опухоли был достигнут частичный эффект.
При последнем контрольном посещении РОНЦ РАМН у 102 (43,4%) больных первой группы и у 14 (60,9) второй группы отмечалась наличие опухоли. На момент написания диссертации в группе хирургического лечения рецидива умерли 200 (82,5%) пациентов, живы 35 (14,9%), не прослежены 6 (2,6%). В группе комбинированных методов лечения рецидива умерли 20 (87,0%), живы 3 (13,0%). Отдаленные и внутрикожные метастазы реализовались у 14 (6,0%) пациентов первой группы и у одного пациента (4,3%) второй группы. У большинства больных причиной смерти послужили локо-регионарный рецидив - 37 (15,7%) и локо-регионарный рецидив и отдаленные метастазы - 30 (12,8%). Живы и находятся под наблюдением 35 (14,9%) и 3 (13,%), при медиане наблюдения 20,6 месяцев.
Общая пятилетняя выживаемость в зависимости от вида лечения составила: при комбинированном методе лечения рецидивов 35%±5,8%, при оперативном - 42%±6,0%. При этом выживаемость в зависимости от сроков возникновения рецидива составила 35%±2,0% при раннем (до года) сроке возникновения рецидива и 63%±7,1% при возникновении рецидива в сроки более одного года.
Новые способы замещения обширных комбинированных сквозных дефектов мягких тканей, проникающих в полость рта, при удалении первичных и рецидивных злокачественных новообразований
Нами предложены два новых способа замещения сквозных дефектов мягких тканей средней зоны лица, проникающих в полость рта. Нами получено:
1 - патент на изобретение №245959 - способ замещения субтотального кожно-слизисто-хрящевого дефекта концевого отдела носа и кожи верхней губы при частично сохранившихся крыльях носа.
2 - патент на изобретение № 2489096 - способ одномоментного замещения обширного сквозного дефекта мягких тканей щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губы.
Изобретения относятся к медицине, а именно к онкологии, ЛОР, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, пластической хирургии, и могут быть использованы в реконструктивной восстановительной хирургии, у больных, имеющих обширный дефект мягких тканей, проникающий в полость рта, по поводу злокачественного процесса, операций, лучевой терапии, травмы и осложнений специфических инфекций.
1 способ замещения субтотального дефекта носа - при наличии обширного дефекта носа используются пять кожно-жировых лоскутов.
С целью одномоментного восстановления наружного носа с формированием кончика носа и медиальных краев ноздрей производится мобилизация кожно-жировых носогубных лоскутов и треугольных лоскутов с подсечением крыла носа с двух сторон.
Рис. 3. Схема дефекта концевого отдела носа и верхней губы
Кожно-жировой носогубный лоскут подводится под подсеченное крыло носа и укладывается на дно полости носа, фиксируется к остаткам кожи губы, тем самым формируя дно полости носа, перегородку и свод носового хода. При этом латеральная сторона носогубного лоскута формирует крыло носа, дно и полость носа, перегородку носа в дистальных отделах. Медиальная сторона носогубного лоскута служит для частичного формирования крыла и кончика носа, кожной части верхней губы и передних отделов перегородки носа. Колумелла образуются путем сшивания двух медиальных сторон носогубных лоскутов по средней линии.
U-образным разрезом на glabella формируется мостовидный лоскут на спинке носа. После мобилизации он смещается к кончику носа и сшивается с медиальными краями носогубных лоскутов, формируя тем самым кончик носа.
Рис. 4. Схема выкраивания лоскутов и этапы формирования кожи верхней губы, дна носа, свода носа и крыла носа
Рис. 5. Схема выкраивания U-лоскута, линии швов после операции
2 способ одномоментного замещения обширного сквозного дефекта мягких тканей щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губы.
Целью изобретения является разработка способа пластики обширных сквозных дефектов щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губы, который позволяет одномоментно восстановить анатомическую и функциональную целостность резецированных тканей, симметричность и герметизм органов полости рта, тем самым сокращая сроки реабилитации больных и обеспечивая удовлетворительный функциональный и косметический результат.
Поставленная цель достигается тем, что в способе реконструкции обширных сквозных дефектов щеки, угла рта, фрагментов верхней и нижней губы мы предлагаем использовать три различных лоскута. Особенностью лоскутов является их независимое кровоснабжение и различная функция. Первый лоскут - ротационный, кожно-жировой лоскут из соседних анатомических областей (носогубной или подчелюстной) с основанием, обращенным к ветви челюсти. На верхушке лоскута необходимо вырезать участок кожи треугольной формы (во все слои лоскута) в виде ласточкиного хвоста, это необходимо для последующего формирования угла рта. Лоскут замещает кожный дефект верхней и нижней губ и угла рта. Питание лоскута осуществляется за счет лицевой артерии.
Рис. 6. Схема дефекта и линий разрезов, этап формирования лоскута из жевательной мышцы
Следующим этапом производится разрез в подчелюстной области с одноименной стороны. Выделяется жевательная мышца от места прикрепления к углу челюсти до скуловой кости. Жевательная мышца отделяется от места прикрепления к нижней челюсти. Из 3Л жевательной мышцы формируется мышечный лоскут, который разделяется на две равные части (ножки). Мышечный лоскут проводится через сформированный туннель к углу рта и оставшимся частям верхней и нижней губы. Каждая ножка сформированного мышечного лоскута отдельными П-образными двухрядными швами фиксируется к остаткам круговой мышцы рта и остаткам мышц верхней и нижней губы. Этот лоскут восстанавливает функцию круговой мышцы рта. Кровоснабжение лоскута реализуется за счет жевательной артерии.
Затем из височной области выкраивается максимально мобильный височный фасциальный лоскут по стандартной методике. Формируется туннель под скуловой дугой в полость рта. Височный лоскут через созданный туннель вворачивается в полость рта и подшивается отдельными узловыми швами к дефекту слизистой оболочки щеки, губ ножкам сформированного лоскута из жевательной мышцы. Рана височно-теменной области ушивается отдельными узловыми швами.
Рис. 7. Схема дефекта и линий разреза, этап формирования височного фасциального лоскута
Фасциальный височный лоскут замещает дефект слизистой оболочки, дефект красной каймы верхней, нижней губы и угла рта. Кровоснабжение
этого лоскута осуществляется из поверхностной височной артерии. Независимое кровоснабжение имеет и то преимущество, что даже некроз одного из лоскутов не нарушает герметизма полости рта и не приводит к повторному хирургическому вмешательству.
Преимущества предлагаемых нами способов заключаются в одномоментности и простоте исполнения. Методы не требует дополнительной хирургической коррекции и благодаря хорошему питанию лоскутов возможно проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде в радикальных дозах и с минимальными лучевыми повреждениями. Данные виды новых методов реконструктивной хирургии обеспечивают хороший функциональный и косметический результат, улучшают качество жизни пациентов, их психологическую и социальную реабилитацию. Способы рекомендованы для практического использования.
Сравнительная оценка эффективности лечения и факторы прогноза при раннем и позднем рецидиве у больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки
Больные, у которых реализовался рецидив плоскоклеточного рака после завершения первичного лечения, имеют неоднозначный и часто неблагоприятный прогноз. Спасительное лечение может стать единственным шансом продления жизни у таких пациентов. Для реализации терапевтического эффекта при спасительном лечении решающую роль играет ряд прогностически значимых факторов, таких как: распространенность и исходная локализация опухоли, возраст и пол больных, степень дифференцировки опухоли, время возникновения рецидива и т.д.
В настоящем исследовании мы разделили больных на две группы: пациенты, у которых рецидив заболевания возник в течение первого года после окончания первичного лечения (п-162) (ранний рецидив) и у которых рецидив возник в сроки более одного года (п-152) (поздний рецидив).
При сравнении общей характеристики больных выявлено, что пациенты с ранними рецидивами в 59,2% случаев имели значительно более
молодой возраст, у них чаще встречались опухоли умеренной или низкои степени дифференцировки - 89% против 66,4%. В 27,7% случаев выявлено поражение лимфатических узлов с символом N2 и N3 по сравнению с 17,1% -у больных с поздними рецидивами и более частое возникновение локо-регионарных рецидивов - 19% по сравнению с 9,8% у больных второй группы.