Разбираемся с прививками. Часть 15. Краснуха
1. Краснуха у детей - это еще более тривиальная болезнь, чем свинка. Однако для беременных женщин в первом триместре краснуха может быть опасна.
В отличие от коклюша, когда взрослых и детей прививают для того, чтобы защитить младенцев, в случае с краснухой наоборот, прививают младенцев, чтобы защитить беременных женщин. Ну или точнее, прививают младенцев, чтобы защитить еще неродившихся младенцев.
В 50% случаев краснуха проходит асимптоматично. У взрослых женщин краснуха в большинстве случаев сопровождается артралгией (боли в суставах) и артритом.
У краснухи очень редко бывают осложнения. У взрослых осложнения бывают чаще, чем у детей.
Краснуха в первом триместре беременности может привести к врожденным дефектам у плода или к спонтанному аборту.
В 80-х годах 30% случаев краснухи регистрировались у взрослых (15-39 лет). После введения вакцины 60% случаев регистрируются у 20-49 летних (медианный возраст 32 года).
У 35% постпубертатных женщин после прививки развивается острая артралгия, а у 10% острый артрит.
Хотя одной дозы вакцины достаточно для иммунитета от краснухи, детям следует получить две дозы MMR. Ну просто потому, что отдельной вакцины от краснухи больше не выпускают.
Нет достаточно данных, как иммунная система реагирует на вторую дозу вакцины от свинки и краснухи.
Краснуху обычно невозможно отличить от парвовируса B19, герпеса 6-го типа, лихорадки денге, стрептококка группы А, кори и других вирусных болезней. Поэтому для правильного диагноза необходимо лабораторное подтверждение.
Краснухой можно заразиться снова. Вероятность повторного заражения после прививки выше, чем после обычной болезни.
Штамм RA27/3, который с 1979 года используется во всех вакцинах от краснухи (кроме Японии и Китая, которые используют свои штаммы), был выделен в 1965 году из абортированного плода. RA означает Rubella Abortus (т.е. плод абортированный из-за краснухи у матери), 27/3 означает третья ткань (почечная) 27-го плода. В предыдущих 26-и плодах абортированных из-за краснухи, вирус не обнаружился. Выделенный вирус ослабляют проводя его серийно 25-30 раз через абортированные клетки легких (WI-38).
Здесь подробнее рассказывается о том, как этот вирус был выделен, как произвели вакцину, и как ее проверяли на сиротах в Филадельфии.
Кроме подкожного введения вакцины, пробовали также назальное, но оно было менее эффективно.
]]> Здесь ]]> , ]]> здесь ]]> и ]]> здесь ]]> также сообщается о клинических исследованиях назальной вакцины. Судя по всему в конце был выбран подкожный путь введения вакцины, потому что для назальной вакцины требуется большее количество вируса, и потому что подкожную вакцину легче вводить.
Первая ослабленная вакцина от краснухи, HPV77.DE5, появилась в 1961 году. А называлась она так, потому что ее ослабляли посредством 77-и серийных проходов через почечные клетки зеленых мартышек, а потом еще 5 раз через фибробласты утиных эмбрионов. Утиные фибробласты были добавлены потому что считается, что в эмбрионах птиц меньше посторонних вирусов и других инфекций, чем в почках обезьян. Эта вакцина широко использовалась в США и в Европе в 1970-х, и первая вакцина MMR (MMR1) содержала этот штамм. Сегодня используется MMR-II, которая была лицензирована в 1988 году.
Другой штамм вируса краснухи, HPV77.DK12, был ослаблен вместо утиных фибробластов посредством 12-и серийных проходов через почечные клетки собак. Эта вакцина была лицензирована в 1969, но через несколько лет снята с производства, поскольку она вызывала слишком много побочных эффектов (сильный артрит у детей, который длился до трех лет).
Штамм RA27/3 вызывал артропатию (поражение суставов) которая длилась более 18 месяцев у 5% женщин, боли в суставах у 42%, и сыпь у 25%. Одно исследование показало, что боли в суставах встречаются реже у тех, кто были привиты через 6-24 дней после начала менструации, а другое исследование показало, что боли в суставах происходят чаще всего у тех, кто были привиты в течение семи дней после начала менструации. Авторы рекомендует прививаться в последние 7 дней цикла.
Проводилось мало исследований о роли клеточного иммунитета в краснухе. Трансформация лимфоцитов была ниже после прививки, чем после натуральной краснухи.
Бустеры краснухи не особо эффективны. У людей с низким количеством антител повторная прививка приводила лишь к незначительному увеличению количества антител, а у 28% увеличения вообще не было.
MMR и MMRV, в отличие от неживых вакцин, нужно делать подкожно, а не внутримышечно. Но поскольку мало кто умеет делать подкожные уколы, в этом исследовании проверили, что будет, если делать MMRV внутримышечно, и заключили, что так тоже можно. Ну, во всяком случае, в первые 42 дня после укола всё было нормально.
Есть достаточно других вирусов и бактерий, кроме краснухи, которые при заражении во время беременности повышают риск врожденных дефектов или спонтанного аборта. Например герпес, ветрянка, цитомегаловирус, гепатит, грипп, парвовирус B19, сифилис, листерия, токсоплазма, хламидии, трихомонада и т. д. Но от большинства из них прививки нет, поэтому их мало кто боится.
В 1984 году европейское бюро ВОЗ решило искоренить краснуху к 2000 году (а также корь, полиомиелит, столбняк новорожденных и дифтерию).
После введения MMR в Польше, в Финляндии и в других странах заболеваемость краснухой сместилась от детей к подросткам и взрослым.
Существуют три стратегии вакцинации:
1) Одна доза MMR в 15 месяцев всем детям (США)
2) Одна доза вакцины от краснухи только девочкам 10-14 лет, которые не переболели (Великобритания)
3) Две дозы MMR в 18 месяцев и в 12 лет всем детям (Швеция)
Стратегия селективной вакцинации (как в Великобритании) хоть и привела к снижению заболеваемости краснухой у беременных, оставляет 3% женщин незащищенными. Поэтому ВОЗ решила полностью искоренить краснуху, и для этого прививать младенцев.
Математические модели предсказывают, что если прививочный охват составляет менее 60-70%, это приведет к увеличению количества восприимчивых к краснухе взрослых.
Вакцинация от краснухи началась в Греции в 1975-м году, однако охват был ниже 50%. Это привело к тому, что количество беременных женщин восприимчивых к краснухе постоянно возрастало. В результате в 1993 году в Греции была эпидемия краснухи, а через 6-7 месяцев самая большая в истории страны эпидемия синдрома врожденной краснухи (25 случаев). До этого синдром врожденной краснухи в Греции встречался очень редко.
Кромe того краснухой стали болеть и взрослые. Если до начала вакцинации средний возраст больных был 7 лет, то в 1993 году средний возраст был уже 17 лет. Хотя общее количество случаев краснухи в 1993-м было меньше, чем в 1983, количество больных в возрасте 15 лет и старше увеличилось.
Здесь, среди прочего, приводится график количества восприимчивых к краснухе женщин детородного возраста в Англии с 1985 до 1998 года, где видно, что их количество не особо меняется. Сплошная линия - это еще нерожавшие женщины, а пунктирная - уже рожавшие.
Вакцинация от краснухи в Англии была введена в 1970-м для девочек 11-13 лет, а в 1988 году былa введенa MMR.
В 2012 году ВОЗ решила искоренить краснуху к 2020 году.
Поскольку краснуху, а также синдром врожденной краснухи, очень сложно диагностировать, реальное количество случаев может быть в 10-50 раз выше.
Авторы сделали мета-анализ 122-х исследований восприимчивости к краснухе среди беременных и женщин репродуктивного возраста.
В Африке 10.7% женщин не имеют антител к краснухе, в Америках - 9.7%, на Ближнем Востоке - 6.9%, в Европе - 7.6%, в Юго-Восточной Азии - 19.4%, на Дальнем Востоке - 9%. Всего в мире 9.4% беременных и 9.5% женщин репродуктивного возраста не имеют антител к краснухе, тогда как целью ВОЗ является восприимчивость в 5% и меньше.
При этом в Африке до 2011 года ни одна страна не прививала от краснухи, в Америках к 2008-у почти все страны прививали, а в Европе все страны прививали.
Для повышения охвата вакцинации среди подростков и взрослых федеральное правительство США тратит 4 миллиарда долларов в год.
Через 2-4 года после MMR, у 19.5% детей уровень антител от кори был ниже защитного уровня, у 23.4% детей уровень антител от свинки был ниже защитного уровня, и у 4.6% детей уровень антител от краснухи был ниже защитного уровня.
У 41% детей не было защиты как минимум от одной болезни, из чего следует, что нужна вторая доза вакцины. Похожие результаты были получены и в других исследованиях в Великобритании и в Канаде.
Повторная прививка MMR приводит к увеличению уровня антител от кори и краснухи, но через 2-3 года он понижается на допрививочный уровень. Похожие результаты зафиксированы в других исследованиях в Финляндии и в других странах.
Авторы заключают, что уровень антител в крови плохо коррелирует с уровнем защиты от болезни.
В Италии с 70-х до 90-х годов количество случаев кори снизилось среди детей, и значительно увеличилось среди подростков и взрослых.
Количество случаев свинки значительно увеличилось среди детей до 14 лет, и практически не изменилось среди взрослых. Возможно это из-за того, что в Италии использовался штамм Rubini, который оказался очень неэффективным. Этот штамм заменили в 2001 году.
Количество случаев краснухи среди детей увеличилось в 80-е и затем снова снизилось. Среди подростков и взрослых количество случаев краснухи значительно увеличилось в 80-е, и осталось высоким и далее.
Среди детей 2-4 летнего возраста у 59% были антитела от кори и краснухи, но лишь у 32% были антитела от всех трех болезней. Среди 14-летних лишь у 46% были антитела ко всем трем болезням. Среди 20-летних и старше у 6.1% не было антител от кори, у 11.7% от свинки, и у 8.8% 15-и летних и старше не было антител от краснухи.
Заболеваемость краснухой не изменилась за последние десятилетия, несмотря на то, что вакцинация от краснухи была введена в Италии для девочек в начале 1970-х. Наоборот, недостаточно высокий охват вакцинации, который не приводит к искоренению болезни, приводит, как и в случае с корью, к тому, что болезнь смещается во взрослый возраст, что в случае с краснухой намного опаснее, из-за риска заболеть во время беременности.
Авторы заключают, что поставленная ВОЗ цель искоренения кори, свинки и краснухи достигнута не была, и что недостаточная вакцинация в Италии привела лишь к увеличению количества восприимчивых к кори и к краснухе взрослых, а в случае свинки вакцинация вообще ни к чему не привела.
Нет явной связи между количеством антител, и устранением вируса у больных синдромом врожденной краснухи.
Вакцинация матери не всегда даёт защиту от синдрома врожденной краснухи для ребенка. Здесь приводится случай матери, которая за 7 лет до беременности была привита, за 3 года до беременности у нее был выявлен достаточный уровень антител, но тем не менее она заразилась краснухой во время беременности.