Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему: Применение электрофореза лидазы и иммуномодулятора полиоксидония в восстановительном лечении больных, оперированных по поводу болезни Пейрони

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение электрофореза лидазы и иммуномодулятора полиоксидония в восстановительном лечении больных, оперированных по поводу болезни Пейрони

На правах рукописи

ПОЛИВАНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОФОРЕЗА ЛИДАЗЫ И ИММУНОМОДУЛЯТОРА ПОЛИОКСИДОНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНИ ПЕЙРОНИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и городской поликлинике №62 Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель: Доктор медицинских наук А.А.Ли

Ведущий научный сотрудник отдела физиотерапии ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии РОСЗДРАВА», д.м.н., профессор Э.М. Орехова

Д.м.н., профессор кафедры урологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА» А.В. Зайцев

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится « 15» _марта_2007 г. в _11_часов на

заседании диссертационного совета К.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии РОСЗДРАВА» (121069, Москва, Борисоглебский переулок, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии РОСЗДРАВА» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский переулок, 9.

Автореферат разослан «_15_» февраля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Болезнь Пейрони характеризуется образованием неэластичных бляшек в белочной оболочке кавернозных тел, вторично приводящих к возникновению болезненных эрекций и искривлению эрегированного пениса. Болезнь Пейрони встречается у мужчин чаще в возрасте 40 - 60 лет. При этом у 30-40% пациентов развиваются эректильные нарушения (О.Л.Тиктинский, 1990; Н.А.Лопаткин, 1998). Болезнь Пейрони влияет не только на органическую составляющую здоровья мужчины (В.Е.Рожнов, 1979), но и в значительной степени затрагивает психологические аспекты деятельности человека, влияя негативно на профессиональную активность пациента, на семейную жизнь, становясь в некоторых случаях причиной разводов и непонимания супругов.

Основными принципами восстановительного лечения пациентов с болезнью Пейрони являются: индивидуализированная комплексность, этиологический характер лечения и этапность лечения. Согласно вышеуказанным принципам, разработанных с учетом основных положений составления программ медицинской реабилитации, предложенных С.Г.Васильченко (1990), А.Н.Разумовым (1999), И.В.Карпухиным, А.А.Ли (2000), идеальная программа должна содержать, помимо оперативного лечения, патогенетически обусловленную физическую терапию, адекватную иммуномодулирующую, антисклеротическую, противовоспалительную и витаминную терапию, применяемую в послеоперационном периоде для восстановительного лечения больных с болезнью Пейрони, осложненной половыми дисфункциями.

Восстановительное лечение пациентов с болезнью Пейрони на данный момент насчитывает более 40 видов. Сложный этиопатогенез болезни Пейрони, отсутствие эффективного метода лечения (Н.А.Лопаткин, 1998;

О.Л.Тиктинский, 1990; В.Е. Мазо, 1984; Л.М. ЫевЬи, 1965; ТХие, 1989) вынуждают врачей разрабатывать новые лечебные комплексы. В настоящее время насчитывается около 5 видов оперативного лечения и 42 методов консервативной терапии, направленной на медицинскую реабилитацию пациентов с болезнью Пейрони (Н.А.Лопаткин, 1998; О.Л.Тиктинский, 1990; Е.Б.Мазо, 1984; Л.М. ЫезЪк, 1965; ТХие, 1989). В настоящее время с успехом применяются различные методы восстановительного лечения, в том числе физическая терапия, симптоматическая медикаментозная терапия, курортотерапия, реконструктивно-восстановительная терапия. Однако в большинстве случаев указанные методы применяются в качестве монотерапии и реже - в комплексном лечении пациентов с подобным заболеванием. На данный момент нет данных в литературе о применении восстановительной терапии в схеме комплексного лечения после выполнения оперативных вмешательств по поводу болезни Пейрони. Восстановительная терапия выполняется обычно при появлении первых симптомов заболевания, изолированно от оперативного лечения.

Наиболее оптимальным методом оперативного лечения пациентов с болезнью Пейрони является операция Несбита (Н.А.Лопаткин, 1998; О.Л.Тиктинский, 1990; Е.Б.Мазо, 1984; Д.В.Кан, 1982; А.С.Сегал, 1993; КМ. ЫеБЬк, 1965; ТХие, 1989, и др.). Из физических методов в последнее время наиболее активно используются электрофорез лидазы, гидрокортизона, магнитолазерная терапия, способствующие улучшению микроциркуляции в области бляшек Пейрони, восстановлению копулятивной функции, нормализации показателей иммунного статуса и др. (И.В.Карпухин, 2000; А.А.Ли, 2000).

Многие авторы изучали влияние физической терапии на гуморальный и клеточный иммунитет, но до сих пор остается неясным, какова связь иммунологических сдвигов с восстановлением половой функции.

Остается открытым вопрос об оптимальном комплексе восстановительного лечения пациентов, прооперированных по поводу болезни Пейрони.

Таким образом, актуальной представляется разработка эффективных программ реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезни Пейрони. Поэтому важным является дальнейшее изучение динамики функционального состояния организма пациентов с болезнью Пейрони, а также состояния его половых органов в послеоперационном периоде в процессе комплексного лечения, включающего электрофорез лидазы, иммуномодулирующую, противовоспалительную и другую симптоматическую антисклеротическую, витаминную терапию. Также имеет определенное значение изучение эффективности применения физической терапии и других видов консервативной терапии в комплексной медицинской реабилитации больных с болезнью Пейрони, осложненной половыми дисфункциями, на раннем постгоспитальном этапе лечения.

Исходя из вышеуказанных проблем, требующих научно-методического решения, сформулирована цель настоящего исследования.

Научное обоснование комплексного применения электрофореза лидазы и внутримышечного введения иммуномодулятора полиоксидония в восстановительном лечении больных с болезнью Пейрони, перенесших оперативное вмешательство.

1. Изучить влияние электрофореза лидазы и иммуномодулятора полиоксидония на клиническое течение раннего постгоспитального

этапа у больных с болезнью Пейрони, показателей локального кровообращения полового члена и комплиментарной эрекции.

2. Исследовать динамику восстановления нарушенных копулятивных функций и удовлетворенности половой жизнью у больных с болезнью Пейрони после комплексной консервативной терапии на раннем постгоспитальном этапе восстановительного лечения.

3. Определить терапевтическую эффективность электрофореза лидазы и полиоксидония в комплексной медицинской реабилитации больных с болезнью Пейрони по данным непосредственных и отдаленных клинических результатов.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение электрофореза лидазы в комплексном лечении больных с болезнью Пейрони, проведенном в раннем послеоперационном периоде, способствует улучшению нарушенной копулятивной функции.

2. Применение электрофореза лидазы и иммуномодулятора полиоксидония в лечении больных с болезнью Пейрони оказывает выраженное стимулирующее влияние на основные механизмы иммунной защиты, проявляющееся в повышении фагоцитирующей активности нейтрофилов, увеличении содержания в периферической крови лимфоцитов и их субпопуляций, а также стимуляции синтеза иммуноглобулинов А и М.

3. Использование электрофореза лидазы в комплексном лечении оказывает положительное влияние на показатели кровотока в пенильных артериях и радиальной ригидности полового члена.

4. Восстановление нарушенной копулятивной функции способствует улучшению показателей психологического статуса пациентов с болезнью Пейрони.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые разработан оптимальный комплекс восстановительного лечения больных, прооперированных по поводу болезни Пейрони, включающий в себя курс физической терапии (электрофорез лидазы) и иммуномодулирующей терапии (полиоксидоний).

Впервые установлена высокая терапевтическая эффективность электрофореза лидазы в восстановительном лечении больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезни Пейрони, на раннем постгоспитальном этапе.

Впервые выявлено положительное влияние физического фактора электрофореза лидазы на максимальную систолическую скорость кровотока в пенильных артериях, увеличение показателей базальной окружности полового члена.

По материалам диссертации доказано иммуномодулирующее действие комплексного лечения электрофореза лидазы и полиоксидония при болезни Пейрони, которое характеризовалось нормализацией сниженных показателей Т-лимфоцитов, соотношения Тх/Тс и иммуноглобулинов А и М.

Установлено потенцирование действия физического фактора и иммуномодулирующей терапии при их комбинированном применении.

По итогам диссертационной работы доказана более высокая эффективность применения комплексного лечения больных с болезнью Пейрони по сравнению с электрофорезом лидазы и полиоксидонием в качестве монотерапии.

Практическая значимость работы

Впервые предложена эффективная, патогенетически обоснованная методика применения электрофореза лидазы в комплексной терапии больных

с болезнью Пейрони с целью быстрого восстановления копулятивной функции.

Разработанный метод - применение иммуномодулирующего препарата полиоксидония в комплексной терапии оказывает выраженное стимулирующее влияние на основные механизмы иммунной защиты, что обуславливает необходимость его обязательного включения в комплексное восстановительное лечение больных с болезнью Пейрони.

Метод легко осуществляется с помощью доступной отечественной аппаратуры и арсенала лекарственных препаратов при небольших временных затратах на процедуры и может быть рекомендован для широкого пользования в лечебных учреждениях.

Внедрение в практику

Разработанная методика внедрена в клиническую практику работы городской поликлиники №62 Департамента здравоохранения г. Москвы и на кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 2-ом конгрессе Профессиональной Ассоциации андрологов (г. Екатеринбург, 2002 г.) и на 2-ой международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 2005 г).

Апробация диссертационной работы была проведена на совместном заседании кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины и курса урологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (Москва) 20 октября 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 140 отечечтвенных и 61 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 11 рисунками.

Материалы и методы исследования

Нами наблюдалось 118 больных болезнью Пейрони, находящихся на раннем постгоспитальном этапе восстановительного лечения после проведения оперативного лечения. Оперативное лечение всем больным выполнялось по одинаковой методике - операция Несбита в модификации (оперативное лечение выполнялось в различных стационарах г. Москвы). Затем больные поступали на постгоспитальный этап восстановительного лечения. Согласно поставленным задачам все больные были разделены на 4 группы. Все группы были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания и др. Исследования проводились на базе урологического кабинета городской поликлиники №62, кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института повышения квалификации ФМБА, урологического отделения клинических баз 6 клинического военного госпиталя, городской клинической больницы №50 и других стационаров г. Москвы.

Для решения поставленных задач, кроме общеклинического обследования, проводились специальные методы исследования до и после курса лечения.

• Мониторинг ночных спонтанных эрекций проводили с помощью аппарата «RigiScan»

• Допплерография сосудов полового члена проводилась на аппарате для ультразвуковой диагностики фирмы «Hewlett Packard» с датчиком частотой 10 MHz

• Ультрасонографическое исследование пениса выполнялось на аппарате Brul a Kjaer 1846

• Состояние иммунной системы оценивалось по анализу следующих показателей:

-уровни сывороточных иммуноглобулинов классов M и А определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Manchini et al (1965) с использованием отечественных антисывороток и стандартов.

• Исследование психологического статуса по методике САН. Результаты проведенных исследований обработаны методом

вариационной статистики, включающей описательную статистику и матричный корреляционный анализ с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2000, Statistika 6,0.

Исследование эффективности комплексного восстановительного лечения проведено на 118 пациентах с болезнью Пейрони, перенесших оперативное вмешательство - операцию Несбита в модификации - и затем выписанных на амбулаторное лечение в раннем послеоперационном периоде.

Первую группу составили 32 пациента программа комплексного лечения которых включала курс физиотерапевтического лечения (электрофорез лидазы) и иммуномодулирующей терапии полиоксидонием.

Во вторую группу включены 34 пациента с болезнью Пейрони, которым применили курс физической терапии - электрофорез лидазы.

Третью группу составили 30 пациентов, которым применили курс иммуномодулирующей терапии полиоксидонием.

Контрольную группу составили 22 пациента, которым проводилась только базовая терапия.

Базовая терапия также была применена в 1-й, 2-й и 3-й группах.

В качестве физической терапии мы использовали электрофорез лидазы. Физиотерапевтические процедуры осуществляли по методикам, описанным Карпухиным И.В. (1991) и Мазо В.Е. (1984). Курс физической терапии начинали после проведения клинического обследования пациента при поступлении на ранний постгоспитальный этап восстановительного лечения.

Электрофорез лидазы (64 ЕД) в кислом буфере на кожу полового члена в области послеоперационного рубца проводят с анода 5 на 10 см (аппарат Поток-1), второй электрод размером 10 на 10 см располагают на внутренней поверхности бедра. Сила тока 10 мА, плотность 0,1 мА/см2, продолжительность процедур 15-20 минут, ежедневно. Курс лечения - 10 процедур.

Для коррекции иммунного статуса мы применили внутримышечные инъекции отечественного препарата полиоксидония (в дозировке 6 мг через каждые 72 часа), курс лечения включал 5 инъекций. При выборе лекарственного препарата для иммуномодулирующей терапии учитывали наличие не только иммуностимулирующего, но и детоксицирующего, антиоксидантного и мембраностабилизирующего эффектов. По данным Ильиной Н.И. (2000), Пинегина Б.В. (2000), Полосина A.B. (2000), такими свойствами обладает иммуномодулятор «Полиоксидоний», который и был включен в программу восстановительного лечения пациентов в 1-ой и 3-ей группах.

Для проведения базовой терапии были использованы сосудорасширяющие, антисклеротические, противовоспалительные и витаминные медикаментозные препараты.

Курс сосудорасширяющих препаратов: применялся препарат пентоксифиллин. Дозировка: 100 мг внутримышечно, курс включал в себя 10 инъекций, препарат применялся ежедневно.

Для проведения курса противосклеротической терапии было использовано стекловидное тело, режим дозирования: 2 мл подкожно в течение 10 дней, инъекции проводятся ежедневно.

Курс противовоспалительной терапии проводился во всех группах, и включал в себя применение свечей с диклофенаком 100 мг, ежедневно, ректально, на ночь, курс терапии 10 дней.

Курс витаминотерапии заключался в назначении пациентам витамина Е, перорально в дозировке 500мг 1 раз в сутки в течение трех месяцев после операции.

Основным методом коррекции психологического статуса была индивидуальная рациональная психотерапия, отличающаяся относительной простотой, доступностью и эффективностью проведения процедур. В процессе восстановительного лечения пациентам разъяснялась суть проводимых реабилитационных мероприятий, внушалась уверенность в благоприятном исходе лечения, проводились беседы, объясняющие причины послеоперационных изменений и направленные на минимизацию тревожных опасений и возникающих негативных ощущений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование эффективности комплексного восстановительного лечения проведено на 118 пациентах с болезнью Пейрони, которые были подвергнуты оперативному вмешательству - операции Несбита в модификации — и затем выписаны на амбулаторное лечение в раннем послеоперационном периоде.

Результаты исследования показали, что после проведенного лечения у больных 1-ой, 2-й и 3-й групп происходит достоверное изменение основных показателей иммунитета (см. табл. 1).

По данным таблицы 1, в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах происходит достоверное (Р<0,05) увеличение таких показателей как общее содержание лимфоцитов, концентрация Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов М и А, удельный вес Т-хелперов, соотношение Тх/Тс, также достоверно возрастала фагоцитарная активность нейтрофилов, причем увеличение данных показателей достоверно выше в 1-ой группе по сравнению со 2-й, и во 2-ой по сравнению с 3-ей. Изменения в контрольной группе не были статистически достоверными (Р> 0,05). В частности, содержание лимфоцитов увеличилось с 1,95±0,22 (х 10 9/л), отмеченное до начала проведения курсов консервативной терапии, до 2,57±0,18 (х 10 9/л) в первой группе (Р<0,05), 2,41±0,21 (х 10 9/л) во второй (Р<0,05) и до 2,25±0,18 (х 10 9/л) в третьей (Р<0,05) и уменьшилось в контрольной до 1,87±0,23 (х 10 9/л) (Р<0,05) (см. рис.1). Аналогичная динамика отмечена и со стороны Т-хелперов (с 54,1 ±2,15 до 70,3±3,29 (Р<0,05) , 65,7±3,21 (Р<0,05), 60,4±3,01 (Р<0,05) и 56,4±2,19 (х 10 %) (Р<0,05) соответственно.

Результаты исследования иммунного статуса у больных с болезнью Пейронн до и после восстановительного лечения, Х±т,

Показатель До лечения После лечения

1-ая п=32 2-ая п=34 3-я п=30 Контрольная п=22

Лимфоциты, х 10 9/л 1,95±0,22 2,57±0,18 Р<0,05 2,41±0,21 Р<0,05 2,25±0,18 Р<0,05 1,87±0,23 Р>0,05

Т-лимфоциты, х 10 9/л 1,31±0,12 1,79±0,14 Р<0,05 1,57±0,12 Р<0,05 1,50±0,14 Р<0,05 1,30±0,12 Р>0,05

Т-хелперы, % 54,1±2,15 70,3±3,29 Р<0,05 65,7±3,21 Р<0,05 60,4±3,01 Р<0,05 56,4±2,19 Р>0,05

Т-супрессоры, % 11,9± 1,45 12,5±2,15 Р<0,05 13,7±2,23 Р<0,05 15,3±2,01 Р<0,05 16,9±2,1 Р>0,05

Индекс Тх/Тс 4,4±0,16 5,4±0,27 Р<0,05 5,0±0,15 Р<0,05 4,7±0,18 Р<0,05 3,5±0,25 Р>0,05

Иммуноглобу лин А, г/л 1,5±0,11 2,9±0,19 Р<0,05 2,4±0,13 Р<0,05 2,4±0,15 Р<0,05 1,8±0,15 Р>0,05

Иммуноглобу лин М, г/л 0,9±0,09 1,8±0,18 Р<0,05 1,4±0,14 Р<0,05 1,3±0,18 Р<0,05 0,9±0,17 Р>0,05

Фагоцитарная активность нейтрофилов (со стафилококко м), % 53±2,2 68±4,3 Р<0,05 65±4,1 Р<0,05 60±4,2 Р<0,05 52±3,8 Р>0,05

Рис. 1: Динамика содержания Т-лимфонитов в крови больных до и после проведения курса лечения

Также динамика была отмечена и по удельному весу Т-хелпероЕ в структуре Т-лимфоцитов, в первой группе произошло достоверное увеличение Тх/Тс с 4,4=0,16% до 5,4±0,27%, во второй до 5,0±0,15%; в третьей до 4,7±0,18%, в контрольной уменьшилось до 3,5±0,25% (Р 1.^0,05; Р ,.2(0,05;. ^ 0,05; Рм< 0,05)

В первой группе также отмечено увеличение иммуноглобулинов АиМ (Р<0,05) (см. рис. 2). Увеличение фагоцитарной активности нейтрофитуов было выше в первой группе, чем во второй, третьей и контрольной (с 53±2,2% до 68±4,3 (Р<0,05) , 64±4,1 (Р<0,05), 65±4,2 (Р<0,05) и 52±3,8 (Р<0,05) соответственно в 1-ой, 2-ой, 3 -ей и контрольной группах). Увеличение показателя фагоцитарной активности нейтрофилов было недостоверным между второй и третьей группами, что показывает примерно одинаковое положительное влияние различные лечебных комплексов на послеоперационные процессы (Р>0,05).

до лечения 1-я гр. 2-я гр. 3-я гр. контрольная

Рисуяок 2: Динамика содержания иммуноглобулина А в крови больных до и после проведения курса лечения

Таким образом, применение физической терапии в восстановительно^ Лечении пациентов после перенесенного оперативного лечения по поводу болезни Пейрони обладает выраженным стимулирующим действием на основные механизмы иммунной защиты пациентов. Причем необходимо отметить, что комплексное применение физиотерапевтического метода и иммуностимулирующей терапии дает наибольший клинический эффект по сравнению с применением данных методов в монорежиме. Однако здесь необходимо отметить более выраженный эффект применения физической терапии (электрофорез лидазы) по сравнению с применением иммуномодулирующей лекарственной терапии в монорежиме.

После проведенного лечения достоверно увеличивалась максимальная систолическая скорость кровотока в тыльной пенильной артерии у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп, причем увеличение было достоверно выше в первой группе по сравнению со второй (/г<.г=15,4, Р¡.2 <0,02), третьей (хг!-з =14,2, Р/_ j <0,05) и контрольной (х21.к — 16,2, Р;.к<0,001), и во второй выше, чем в

третьей - (х22-з =1,6, Р^з >0,05) и контрольной (Р<0,05). В частности, максимальная систолическая скорость кровотока в тыльной пенильной артерии улучшилась в первой группе с 22±1,9 см/с до 32±1,9 см/с (Р<0,05), во второй группе - до 29±1,9 см/с (Р<0,05), в третьей группе - до 24±1,9 см/с (Р<0,05). В контрольной группе изменения были недостоверными (19±2,1 см/с) (Р>0,05). В результате исследования показателей кровотока в половом члене было установлено, что внутренний диаметр артерии полового члена и конечная диастолическая скорость не подвергаются существенным изменениям при применении различных методов лечения (Р>0,05).

Таким образом, проведение лечения на раннем постгоспитальном этапе способствовало увеличению максимальной систолической скорости кровотока в тыльной пенильной артерии у больных 1-й, 2-й, 3-й и контрольной групп по сравнению с началом амбулаторного лечения. А это приводило к усилению кровоснабжения полового члена, в том числе и его кавернозной ткани, за счет усиленного притока артериальной крови по пенильным артериям, что имеет большое значение в терапии послеоперационного воспалительного инфильтрата и копулятивной дисфункции.

Результаты исследования стимулированной комплиментарной эрекции путем аудиовизуальной сексуальной стимуляции после проведения курса физической терапии свидетельствуют о патогенетически обоснованном положительном влиянии физиотерапевтического лечения на течение раннего послеоперационного периода у пациентов с болезнью Пейрони.

Следует отметить, что после выполненного консервативного лечения динамика базальной окружности полового члена была достоверно увеличена у 68,2% пациентов первой группы (Р<0,05) более чем на 10%. А у пациентов 2-ой (%2 Ь2 =13,5, Р<0,05) , 3-ей