СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С. П. ЛУКАШИК, М. Л. ДОЦЕНКО, И. А. КАРПОВ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2009

2 УДК 616.9(075.8) ББК я 73 Л 84 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия , протокол 5 Рецензенты: директор Республиканского учебно-методического центра по медицинскому и фармацевтическому образованию, проф. С. В. Жаворонок; зав. каф. детских инфекционных болезней БГМУ, доц. И. Г. Германенко Лукашик, С. П. Л 84 Ситуационные задачи по инфекционным болезням : учеб.-метод. пособие/ С. П. Лукашик, М. Л. Доценко, И. А. Карпов Минск : БГМУ, с. ISBN Излагаются ситуационные задачи по всем темам инфекционной патологии. Задачи охватывают все эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней. Предназначается студентам старших курсов всех факультетов, могут быть использованы врачами-интернами, клиническими ординаторами. УДК 616.9(075.8) ББК я 73 Учебное издание Лукашик Светлана Петровна Доценко Марина Леонидовна Карпов Игорь Александрович СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ Учебно-методическое пособие Ответственный за выпуск И. А. Карпов Редактор Н. А. Лебедко Компьютерная верстка В. С. Римошевского Подписано в печать Формат 60 84/16. Бумага писчая «Кюм Люкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 2,39. Тираж 99 экз. Заказ 605. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». ЛИ 02330/ от ЛП 02330/ от Ул. Ленинградская, 6, , Минск. ISBN Оформление. Белорусский государственный медицинский университет,

3 Задачи Задача 1 Больной Н., 33 лет. Заболел остро: появился озноб, общая слабость, головокружение, чувство ломоты во всем теле, схваткообразные боли внизу живота. Стул до 20 раз в сутки с примесью слизи и крови. На второй день состояние ухудшилось: температура повысилась до 40 С, усилились боли в животе, продолжал беспокоить частый жидкий стул, в стуле сохранялись примеси крови. Из эпиданамнеза известно, что за день до заболевания употреблял в пищу опавшие яблоки из собственного сада, которые не мыл. Одновременно аналогично заболела сестра пациента. При объективном осмотре больной бледен. Язык влажный, обложен серо-грязным налетом, живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, по ходу толстого кишечника, сигма уплотнена, спазмирована. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 90 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/80 мм рт. ст. Менингеальный синдром отсутствует. Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 5 раз в сутки. Общий анализ крови: л. 12,4*10 9 /л, э. 0 %, ю. 1%, п. 35 %, с. 56 %, лимф. 6 %, м. 2 %, СОЭ 20 мм/ч. Копрограмма: эритроциты 0, лейкоциты 5 8 в поле зрения, слизь +++. Какие препараты предпочтительно использовать в данной ситуации? Задача 2 В порт города Л. прибыл параход с сотрудниками геологической экспедиции, работавшими в одной из стран Юго-Восточной Азии, неблагополучной по особо опасным инфекциям. Обсервацию пассажиры проходили в течение 5 суток. При осмотре на санитарно-контрольном пункте у прибывших никаких признаков заболевания не установлено. На следующий день в 14 ч у одного из прибывших появился частый жидкий стул без патологических примесей, затем однократная рвота, общая слабость, головокружение. Боли в животе не было. Температура 37,1 С. Общее состояние больного прогрессивно ухудшалось, беспокоили неукротимая рвота, частый жидкий, обильный, водянистый стул типа «рисового отвара», сознание спутанное. Был вызван врач. В какой стационар необходимо госпитализировать пациента? План обследования? Первичные меры по локализации очага заболевания? Что является препаратом выбора? 3

4 Профилактика заболевания? Задача 3 Больная Н., 23 года. Заболела утром. Появились боли внизу живота схваткообразного характера. К вечеру присоединилась головная боль, общая слабость, тошнота, рвота, повысилась температура до 37,8 С, появился жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы, ложные позывы. Направлена в инфекционный стационар с диагнозом гастроэнтероколит. При поступлении температура 38 С. Кожные покровы бледные, чистые. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 98 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Сигмовидная кишка спазмирована, резко болезненна. Стул до 15 раз в сутки. Анализ крови: л. 13,5*10 9 /л, э. 2 %, п. 28 %, с. 31 %, лимф. 26 %, м. 13%, СОЭ 18 мм/ч. План обследования? Профилактика заболевания? Задача 4 Больной Ш., 76 лет. Поступил в инфекционный стационар с жалобами на общую слабость, жидкий стул, боли внизу живота, головокружение. Из анамнеза установлено, что 3 года назад перенес острую дизентерию, по поводу которой проходил стационарное лечение. Из кала выделялась шигелла Флекснера. После выписки из стационара больного беспокоили непродолжительные эпизоды периодически возникающего жидкого стула с примесью слизи и крови, боли в левой подвздошной области. Лечился самостоятельно. Принимал фуразолидон, левомицетин. При осмотре в стационаре общее состояние удовлетворительное. Нормотермия. Кожные покровы сухие. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный. Общий анализ крови: л. 5,1*10 9 /л, э. 2 %, п. 5 %, с. 54 %, лимф. 29 %, м. 10 %, СОЭ 9 мм/ч. Копрограмма: консистенция кала кашицеобразная, эритроцитов нет, слизи нет. Ректороманоскопия катаральный проктосигмоидит. При бактериологическом исследовании из кала выделена шигелла Флекснера. Поставьте клинический диагноз. 4

5 Задача 5 У больной Л., 25 лет, через сутки после употребления в пищу маринованных грибов появилось чувство тяжести и тупые боли в эпигастрии, тошнота, двукратная рвота, один раз кашицеобразный стул. На следующий день присоединилась сухость во рту. На третий день болезни ухудшилось зрение, появился «туман» перед глазами, больная не могла читать мелкий шрифт, с четвертого дня болезни с трудом открывала глаза (птоз век). Развилась общая слабость. Стула все последующие дни не было. Появилось затруднение при мочеиспускании. Обращалась к ЛОР-врачу, окулисту и терапевту. На 9 день с диагнозом: отравление грибами, ретробульбарный неврит зрительных нервов, направлена в инфекционную больницу. При поступлении температура 37 С. Состояние тяжелое. Больная вялая. Резкая сухость слизистых оболочек рта, заложенность носа. Тоны сердца приглушены, ритмичные, брадикардия. Живот вздут, стул задержан. Мочеиспускание небольшими порциями, затруднено. Двусторонний птоз, мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, нарушение конвергенции, речь с носовым оттенком. Сознание ясное. Лечение? Профилактика заболевания? Задача 6 Больная В., 36 лет. Заболела остро. Появились общая слабость, познабливание, головная боль, урчание и боли внизу живота, затем жидкий стул до 10 раз в сутки со слизью и прожилками крови, тенезмы. С диагнозом энтероколит участковым терапевтом направлена в инфекционную больницу. При поступлении температура 37,4 С. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 80 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левой подвздошной области. Прощупывается болезненная спазмированная сигмовидная кишка. Стул кашицеобразный со слизью. Накануне заболевания употребляла в пищу немытые яблоки. Профилактика заболевания? 5

6 Задача 7 Больной Д., 22 года. Заболел остро: к концу дня появились озноб, тошнота, головная боль, чувство тяжести в эпигастрии, двукратная рвота, боли в животе разлитого характера. Ночью присоединился частый, жидкий, обильный стул цвета «болотной тины», повысилась температура до 38 С. Бригадой «скорой помощи» доставлен в инфекционный стационар. Из эпиданамнеза установлено, что утром, накануне заболевания, больной употреблял в пищу отварное куриное мясо, пил молоко. При осмотре кожные покровы бледные. Цианоз губ. Беспокоят судороги мышц нижних конечностей, жажда, выраженная общая слабость. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 уд/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 126 уд/мин, АД 90/40 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Живот болезненный в эпигастрии, околопупочной и правой подвздошной областях. Стул обильный, водянистый, зловонный, цвета «болотной тины». Поставьте предварительный диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Профилактика заболевания? Задача 8 Больной Б., 37 лет, токарь. Направлен в инфекционную больницу с диагнозом: острый гастроэнтерит. Заболевание началось остро: утром появились озноб, головная боль, тошнота, однократная рвота, беспокоили боли в эпигастральной и мезогастральной областях, одновременно появился жидкий водянистый стул. Температура тела повысилась до 38,2 С. За 12 ч до заболевания был в гостях, употреблял в пищу различные продукты (колбасу, салаты, консервы), пил вино. Болеет хроническим гастритом. Подобные заболевания имели место и у других гостей. У одного из них из испражнений выделена S. еnteritidis. На второй день болезни температура 37,5 С. При осмотре отмечается бледность кожных покровов. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 100 уд/мин, АД 100/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области мезогастрия и эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, 10 раз в сутки, без патологических примесей. Анализ крови: л. 5,1*10 9 /л, п. 44 %, с. 38 %, лимф. 18 %, СОЭ 5 мм/ч. Поставьте клинический диагноз. Назначьте план обследования и лечения. 6

7 Задача 9 Больная К., 50 лет. Заболела остро 4.04.: возникли ноющая боль в эпигастрии, однократная рвота. Самостоятельно промыла желудок. К врачу не обращалась появилась сухость во рту, общая слабость, заметила, что при чтении текста плохо видит мелкий шрифт обратилась к окулисту для подбора очков. После осмотра и сбора анамнеза была направлена в инфекционную больницу. Объективно: состояние удовлетворительное. Нормотермия. Менингеальные знаки отрицательные. Мидриаз. При объективном осмотре со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Стула не было 4 дня. Из анамнеза установлено, что за день до заболевания ездила на свадьбу, где употребляла в пищу разнообразные блюда (салаты, ветчину, маринованные грибы, торт). О здоровье других лиц не осведомлена. Задача 10 Больная С., 36 лет, рабочая детских яслей. Заболела остро с озноба, повышения температуры до 38,4 С, головной боли. Через несколько часов появились выраженные схваткообразные боли внизу живота, жидкий необильный стул до 15 раз в сутки с примесью слизи и крови, тенезмы. Бригадой «скорой помощи» доставлена в инфекционную больницу. При осмотре состояние средней тяжести. Температура 37,5 С. Язык обложен белым налетом. При пальпации болезненность в левой подвздошной области. Пальпируется инфильтрированная, спазмированная сигмовидная кишка. Стул вида «мясных помоев», до 10 раз в сутки. В детских яслях, где работает больная, было несколько случаев диареи у детей. Укажите условия выписки больной из стационара. Задача 11 Больной Т., 25 лет. Обратился к врачу-окулисту с жалобами на «туман», «сетку» перед глазами, невозможность прочтения мелкого шрифта. При сборе анамнеза установлено, что больного беспокоит жажда, чувство «кома» в горле, вздутие живота. Заболел накануне: утром почувствовал головокружение, умеренную слабость, тошноту, была однократная рвота съеденной пищей. К вечеру появилась «сетка» перед глазами, нечеткость зрения, жажда, сухость во рту. При расспросе выяснилось, что больной 7

8 питается дома, за 2 дня до заболевания употреблял вяленую колбасу домашнего приготовления. Члены семьи здоровы. При осмотре в приемном покое инфекционного стационара больной адинамичен. Речь нечеткая. Осиплость голоса. Нормотермия. Кожные покровы бледные. Сухость слизистых оболочек полости рта. Живот вздут, участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не пальпируются. Тоны сердца приглушены. Пульс 50 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Отмечается задержка стула в течение последних 2 дней. При осмотре глазных яблок анизокория, мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет. Менингеальных симптомов нет. Задача 12 Больная Н., 17 лет. Доставлена в тяжелом состоянии в приемное отделение инфекционной больницы бригадой «скорой помощи» с диагнозом гастроэнтерит. Заболевание началось остро. Ночью появилось урчание в животе и частый (20 раз за последние 4 ч), жидкий, обильный, водянистый стул без патологических примесей, который сначала имел каловый характер, затем приобрел вид «рисового отвара». Присоединилась обильная рвота. Температура тела 35,6 С. Состояние декомпенсированного обезвоживания. Кожные покровы синюшны, холодные, сухие, тургор снижен. Запавшие глазные яблоки. Заострившиеся черты лица. Афония. Наблюдались судороги мышц нижних конечностей. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 135 уд/мин, нитевидный, АД 40/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Какие детали эпиданамнеза должны интересовать врача? Лабораторная диагностика и лечение? Задача 13 Больной Л., 32 года. Заболел остро: утром появился озноб, общая слабость, чувство ломоты в мышцах и суставах, рвота, повысилась температура до 39,2 С, беспокоили умеренная головная боль, боль в горле при глотании. К вечеру возникли боли в правой половине живота, метеоризм, кашицеобразный стул. Бригадой «скорой помощи» доставлен в дежурную больницу с подозрением на острый аппендицит. На второй день болезни температура 39 С, боли в животе усилились и локализовались в правой подвздошной области. Отмечено напряжение мышц передней брюшной стенки и нечетко выраженные симптомы раздражения брюшины. В общем анализе крови: лейкоциты 12*10 9 /л, 8

9 нейтрофиллез с палочкоядерным сдвигом влево, СОЭ 32 мм/ч. Оперирован. При лапаротомии обнаружен неизмененный аппендикс и пакеты увеличенных мезентериальных лимфатических узлов. Из эпиданамнеза установлено, что больной проживает в собственном доме сельского типа, в течение недели до заболевания часто употреблял салат из моркови, хранившейся в погребе, где имеются мыши. Дополнительное обследование больного? Задача 14 Больной Б., 32 года. Поступил в терапевтическое отделение на 8-й день заболевания с жалобами на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость. При осмотре больной вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные, в области груди и живота единичные элементы сыпи розеолы. Температура 39 С. Пульс 82 уд/мин, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 120/90 мм рт. ст. В легких укорочение перкуторного звука в области левого угла лопатки. Аускультативно соответственно укорочению на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые хрипы. Выражена одышка. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык обложен, с отпечатками зубов. Живот при пальпации безболезненный, вздут. Печень и селезенка увеличены. В общем анализе крови: Нb 120 г/л, л. 3,7*10 9 /л, п. 28 %, с. 56 %, лимф. 10 %, м. 6 %, СОЭ 28 мм/ч. На рентгенограмме ОГК диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Ваш клинический диагноз? Задача 15 Больная А., 16 лет, заболела 28 сентября. Заболевание развивалось постепенно с появления интенсивной головной боли, общей слабости, повышения температуры до 37,6 С. Несмотря на плохое самочувствие, продолжала работать в колхозе при обращении к врачу направлена в инфекционную больницу. При поступлении температура тела 39,5 С. Вялая, адинамичная. Кожные покровы бледные, на кожных покровах нижней трети грудной клетки, на передней брюшной стенке единичные розеолы. Слизистая задней стенки глотки, миндалин, небных дужек ярко-красная. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 78 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот 9

10 незначительно вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правой подвздошной области. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется селезенка. Общий анализ крови: л. 4,0*10 9 /л, ю. 1 %, п. 18 %, с. 45 %, лимф. 32 %, м. 4 %, СОЭ 11 мм/ч. Ваш предположительный диагноз? Профилактика заболевания? Задача 16 Вы дежурный врач инфекционного отделения. Ночью Вас вызвали к больной, находящейся на стационарном лечении по поводу брюшного тифа (18 день заболевания). Около 20 ч появились боли в правой подвздошной области. Затем болевой синдром стал более выраженным. Сформулируйте развернутый диагноз. Ваша дальнейшая тактика? Задача 17 Больная В., 40 лет. Поступила в больницу 6 сентября в 16 ч 30 мин с диагнозом «пищевое отравление». В 13 ч ела пирожное с заварным кремом. Спустя 2 ч появились тошнота, рвота, режущие боли в животе, головокружение, выраженная общая слабость. Объективно при поступлении: температура 36,3 С. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Пульс 86 уд/мин, АД 100/80 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий при пальпации, болезнен в эпигастральной области и по ходу толстой кишки. Печень и селезенка не увеличены. Стул задержан. Мочеиспускание свободное, безболезненное. На следующий день состояние больной улучшилось, тошнота и рвота прекратились, боли в животе, головные боли, головокружения исчезли. Жалоб не предъявляет. Температура нормальная. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул обычной окраски, необильный. Ваш клинический диагноз? Задача 18 Больная М., 83 года, поступила в больницу 3 апреля, на 4-й день болезни, с диагнозом «энцефалит». Одновременно с ней с таким же диагнозом была госпитализирована и ее дочь, 50 лет. При поступлении больная жаловалась на резкую мышечную слабость, невозможность удерживать 10

11 голову в вертикальном положении, головную боль, двоение в глазах, «сетку перед глазами», сухость во рту, чувство стеснения в груди, затрудненное откашливание. Заболела одновременно с дочерью 31.03: появились головная боль, тошнота, двукратная рвота, мышечная слабость, сухость во рту, ухудшилось зрение. В последующие дни присоединились охриплость голоса, «смазанность» и невнятность речи, затрудненное глотание, чувство сдавления в груди. Объективно при поступлении: состояние тяжелое. Температура 36,5 С. Сознание сохранено. Голос хриплый, ослаблен, речь «смазанная», неразборчивая, резко выражены адинамия и парез шейных мышц. Двусторонний птоз, значительный мидриаз, анизокория, диплопия, движения глазных яблок ограничены. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. Границы сердца в пределах нормы, тоны глухие. АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, ЧД 20 в 1 мин. Экскурсия грудной клетки и диафрагмы снижена. При перкуссии легких легочный тон с коробочным оттенком, при аускультации везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Выраженный парез мягкого неба, глотание нарушено. Слизистые оболочки носа и рта сухие. Живот мягкий, безболезненный. В течение 4 дней стул отсутствует. Мочеиспускание не нарушено. Эпиданамнез: 31 марта употребляла в пищу колбасу домашнего приготовления, соленые грибы, овощные салаты. Ваш клинический диагноз? Задача 19 Больной Ш., 45 лет. Поступил в инфекционный стационар на 7-й день болезни с жалобами на снижение остроты зрения (двоение в глазах, «туман» перед глазами, невозможность читать мелкий и крупный шрифт), сухость во рту, мышечную слабость, затрудненное глотание, одышку. Накануне заболевания был в гостях, где ел мясной салат и консервированные грибы домашнего приготовления. Одновременно заболели в семье 4 человека. При поступлении состояние больного тяжелое, сознание сохранено, речь нечеткая. Беспокоен, затруднено глотание, выражена одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз видимых слизистых оболочек и кончика носа. Отмечаются птоз, мидриаз, парез мягкого нёба, голосовых связок. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 130 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. АД 80/50 мм рт. ст. В легких ослабленное везикулярное дыхание. ЧД 35 в 1 мин. Язык сухой, густо обложен сероватым налетом. Живот вздут, мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Сформулируйте диагноз. 11

12 Укажите необходимые терапевтические мероприятия, дозы и метод введения лекарственных препаратов. Задача 20 Больная К., 66 лет. Заболела остро: в 5 ч утра возникли частый, жидкий, водянистый стул, обильная многократная рвота. В 8 ч появились судороги в икроножных мышцах, кратковременная потеря сознания. При поступлении состояние крайне тяжелое. Беспокойна, жалуется на выраженную общую слабость, головокружение, тянущие боли в икроножных мышцах и в мышцах предплечий. Голос ослаблен, говорит с усилием, временами переходит на шепот. В приемном покое была обильная рвота «фонтаном». Температура тела 36 С. Черты лица заострившиеся, глаза запавшие. Кожные покровы холодные на ощупь, тургор снижен, особенно на тыльной стороне кистей и стоп. Цианоз губ, кончика носа. Слизистая полости рта и конъюнктивы сухие. Наблюдались периодические судорожные подергивания икроножных мышц, кистей, стоп и пальцев ног. Число дыханий 28 в 1 мин. Пульс нитевидный. АД 60/40 мм рт. ст. Язык обложен. Живот несколько вздут, безболезненный, урчание при пальпации в околопупочной области. Стул бесцветный, водянистый, напоминает рисовый отвар. Ваш предположительный диагноз? Неотложная терапия? Необходимые срочные лабораторные исследования? Задача 21 Больная К., 62 года. Поступила в инфекционное отделение через 20 ч после начала заболевания. Заболела остро: появились частый жидкий, обильный стул, общая слабость. Температура тела оставалась нормальной. Вскоре присоединилась многократная рвота. Состояние быстро ухудшалось: нарастала общая слабость, появились судороги в икроножных мышцах. Доставлена в стационар бригадой «скорой помощи». При поступлении состояние крайне тяжелое. Температура тела 35,2 С. Черты лица заострены. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом, холодные на ощупь, тургор снижен. Акроцианоз. Глаза запавшие, темные круги под глазами. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. ЧД 36 в 1 мин. Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный, 130 уд/мин. АД 40/20 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот запавший, безболезненный. При пальпации отмечается урчание, шум плеска жидкости в мезогастрии. Печень и селезенка не увеличены. Анурия. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 12

13 Укажите необходимые лечебные мероприятия. Задача 22 Больной Ш., 52 лет, заболел остро г.: появились тошнота, рвота до 5 раз в сутки и около 20 раз обильный водянистый стул цвета «мясных помоев», общая слабость, головокружение, судороги в мышцах голеней в 6 ч госпитализирован в инфекционную больницу. Состояние тяжелое, вял, бледен, температура 37,3 С. Пульс 100 уд/мин, АД 80/50 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, по ходу толстого кишечника. Больному назначено: 300 мл 10 %-ной глюкозы, 300 полиглюкина, 300 мл р-ра Рингера, 60 мг преднизолона. Повторно врачом не осматривался. Около 9 ч утра в туалете упал и потерял сознание. Состояние крайне тяжелое. Цианоз и мраморность кожных покровов, липкий пот, заостренные черты лица, беззвучный голос. Температура тела 35,5 С. Пульс нитевидный. АД не определяется. Резкая глухость сердечных тонов. С момента поступления был 3 раза обильный водянистый стул типа «мясных помоев», повторная рвота. Ваш клинический диагноз? Объясните патогенетически динамику клинических симптомов. Оцените лечебную тактику врача. Задача 23 Больная И., 23 года. Заболела внезапно 2.05., когда появились режущие боли в эпигастрии, тошнота, многократная рвота. Беспокоил озноб, повышение температуры до 39 С, головная боль, резкая общая слабость, головокружение. Через 40 мин 1 раз кашицеобразный стул без видимых патологических примесей. Бригадой «скорой помощи» доставлена в инфекционную больницу. Указывает, что у мужа были боли в подложечной области, 3-хкратная рвота, но температура оставалась нормальной, расстройства стула не было. Заболевание связывает с употреблением торта за полчаса до заболевания, приготовленного Состояние в приемном покое средней тяжести: вялая, бледная, температура 38,6 С. При пальпации болезненность в эпигастральной области. Пульс 104 уд/мин, АД 90/50 мм рт. ст. В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. С жалоб нет, стул в стационаре нормальный. Обосновать клинический диагноз, возможная этиология болезни. Назначить дополнительные исследования. Назначить лечение. 13

14 Задача 24 Больная К., 26 лет. Заболела остро в 5 ч утра: появились урчание в животе, жидкий водянистый стул до 20 раз, рвота. Постепенно присоединились общая слабость, судороги в икроножных мышцах. За день до заболевания вернулась из туристической поездки из Индии. Доставлена в приемный покой инфекционной больницы в 14 ч в крайне тяжелом состоянии. Температура 35,6 С. Больная возбуждена, наблюдаются судороги конечностей. Отмечается синюшность кожных покровов, заострившиеся черты лица. Тургор кожных покровов резко снижен, кожа на кистях сморщена («руки прачки»). Резкая сухость слизистых оболочек. Глазные яблоки запавшие. Афония. Язык сухой, обложен коричневым налетом. ЧД 34 в 1 мин, поверхностное периодически до 40 в 1 мин. Тоны сердца глухие, едва прослушиваются. ЧСС 130 в 1 мин. Пульс нитевидный, определить частоту не удается. АД 50/10 мм рт. ст. Живот несколько вздут, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Менингеальных симптомов нет. Ваш клинический диагноз? Каков план обследования и лечения? Задача 25 Больной П., 60 лет, доставлен на 6-й день заболевания с жалобами на выраженную общую слабость, тошноту, многократную рвоту, схваткообразные боли в животе, жидкий водянистый стул зеленого цвета до 15 раз в сутки со слизью, судороги в икроножных мышцах, повышение температуры до 39 С. Заболел остро: повысилась температура до 38,5 С, появился озноб, общая слабость, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, жидкий водянистый стул, до 15 раз в сутки. К врачу не обращался, ничем не лечился. В последние дни не мочился, появились судороги в икроножных мышцах. При поступлении состояние тяжелое. Осиплость голоса. Тургор тканей снижен. Цианоз конечностей, мочек ушей, слизистой губ. Язык сухой. Живот мягкий, не вздут, отмечается болезненность по ходу толстого кишечника. Тоны сердца ритмичные, глухие. Пульс 150 уд/мин, АД 80/40 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. ЧД 28 в 1 мин. Менингеальных знаков нет. В общем анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренное СОЭ. Установлено, что накануне пил сырые яйца, купленные на рынке. Назначьте план обследования и лечения. 14

15 Задача 26 Больной К., 41 год. Заболел остро 20 сентября, когда появились озноб, головная боль, общая слабость, повысилась температура тела до 40 С. Поступил в инфекционный стационар 23 сентября по направлению участкового терапевта с диагнозом ОРВИ. При осмотре сознание ясное, заторможен. Температура тела 39,8 С. Кожные покровы повышенной влажности, сыпи нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Пульс 98 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен грязно-серым налетом, кончик свободен от налета. Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в подреберьях. Печень нижним краем выступает на 2 см из-под реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Стула не было. К вечеру 23 сентября появились умеренные боли в подвздошной области справа. Утром 24 сентября при осмотре общее состояние тяжелое. Жалобы на выраженную общую слабость, боль в животе. Кожные покровы бледные, на лбу капельки холодного пота. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, 106 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Язык суховат, по-прежнему обложен, отечен. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Печень и селезенка увеличены. Положительные симптомы раздражения брюшины. Ваш клинический диагноз? О каком осложнении следует думать? Определите дальнейшую тактику ведения больного. Задача 27 Больной Е., 45 лет, переведен с подозрением на малярию из терапевтического отделения, где лечился с диагнозом плевропневмония справа. При поступлении в инфекционный стационар предъявляет жалобы на ежедневное повышение температуры до 39 С с ознобом, боли в подвздошной области и грудной клетке справа, связанные с движением и дыханием, резкую слабость, потливость, похудание. Болен около 10 дней. При осмотре общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледносерые. Дыхание поверхностное. Температура тела 38,4 С. Правая доля печени увеличена (на 5 6 см выступает из-под нижнего края реберной дуги), резко болезненна. Селезенка не пальпируется. Рентгенологически: высокое стояние диафрагмы справа, в правой плевральной полости небольшой экссудат, очаговых изменений в легких нет. Посев крови на стерильность отрицательный. Плазмодии малярии в мазке и толстой капле при повторных исследованиях не обнаружены. В анализе крови: эр. 3,8*10 12 /л, Нb 110 г/л, лейк. 27,5*10 9 /л, п. 3 %, э. 10 %, 15

16 с. 78 %, лимф. 9 %, СОЭ 47 мм/ч. Показания билирубина, АлАт, АсАт в пределах нормы. Установлено, что накануне находился в командировке в Африке (Эфиопия), где перенес кратковременное диарейное заболевание, сопровождающееся кровянистым стулом (к врачу не обращался). Каков план обследования больного? Лечение. Задача 28 Больная М., 35 лет, работница свинофермы. В течение последних 3 лет страдает дисфункцией кишечника: периодически возникает жидкий стул с примесью слизи и крови, до 6 раз в сутки, сопровождаясь болями и вздутием живота, ухудшением аппетита, повышением температуры до 37,5 С. К врачу не обращалась, лечилась домашними средствами. В последние 6 месяцев самочувствие ухудшилось: похудела, постоянно беспокоят тошнота, отрыжка, боли в низу живота, тенезмы, жидкий стул до 5 раз в сутки с примесью слизи и крови. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 С. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сыпи нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен коричневым налетом. Живот вздут, болезненный по ходу толстого кишечника, болезненность более выражена в области слепой кишки, которая уплотнена, местами спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. План обследования и лечения. Задача 29 Больной М., 28 лет. Болен в течение 7 мес. 22 января повысилась температура до 39 С, появился озноб, резкая головная боль, тошнота, рвота. После амбулаторного лечения (принимал ацетилсалициловую кислоту) состояние улучшилось, температура нормализовалась, но продолжала беспокоить повышенная потливость в ночное время. В течение последующих, 3 мес. периодически повышалась температура тела до С. В конце апреля диагностирован менингоэнцефалит. В течение месяца лечился в неврологическом отделении. В августе вновь повысилась температура до 39 С, с ознобами, усилилась потливость. Впервые появились боль и отечность левого локтевого сустава. Установлено, что в декабре имел контакт с новорожденными ягнятами. 16

17 Ваш предположительный диагноз? Задача 30 Больной И., 28 лет, зоотехник. Обслуживает фермы крупного и мелкого рогатого скота совхоза. Заболел 26 мая. Появилась общая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, головная боль, артралгии. Через 3 дня повысилась температура до 39,3 С, сопровождающаяся ознобом и выраженным потоотделением. При осмотре врачом выявлено увеличение размеров печени. С диагнозом тифо-паратифозное заболевание направлен в инфекционный стационар. При поступлении температура тела 39,9 С. Интоксикация не выражена. Больной активен. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Пальпируются увеличенные до размера фасоли шейные, подмышечные лимфоузлы, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 110 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Увеличены печень и селезенка. Менингеальные знаки отрицательные. Ваш предположительный диагноз? Задача 31 Больная А., 27 лет, поступила в инфекционный стационар 10 ноября. Заболела остро в конце августа. После выкидыша поднялась температура тела до 39 С. Отмечались ознобы, повышенная потливость, отечность голеностопных и лучезапястных суставов. Лечилась в районной больнице с диагнозом «ревматоидный полиартрит». После 10-дневного курса терапии нестероидными противовоспалительными препаратами температура снизилась до субфебрильных цифр. Вторая лихорадочная волна с температурой до 40 С началась с 7 ноября. Возобновились ознобы, потливость, резкие боли в поясничной области, отечность и нарушение функции правого коленного и голеностопных суставов. Эпидемиологический анамнез: проживает в сельской местности. Употребляет в пищу некипяченое молоко, которое покупает у соседей. Соседи имеют корову, овец, коз. Все животные содержатся вместе. При поступлении температура 40 С. Беспокоят повышенная потливость, отечность, боль и нарушение функции правого коленного, голеностопных суставов. Выявлен микрополиаденит. Дыхание везикулярное. Пульс 120 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени выступает из-под ребер- 17

18 ной дуги на 2 см по срединно-ключичной линии. Поверхность печени гладкая, консистенция эластическая. Селезенка пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги. Анализ крови: л. 4,4 10 в /л; э. 3 %; п. 1%; с. 42 %; м. 9 %; лимф. 45 %. Назначьте обследования для подтверждения диагноза. Задача 32 Больной П., 28 лет, доставлен машиной скорой помощи с полевого стана колхоза «Заря», с диагнозом грипп? Заболел остро 5 дней тому назад. Появились выраженный озноб, головные боли, боли в мышцах, особенно икроножных, многократная рвота. При поступлении наблюдается гиперемия лица и конъюнктив. На кожных покровах туловища и конечностей кореподобная сыпь. Отмечается резкая болезненность мышц, особенно икроножных, усиливающаяся при пальпации. На губах герпетические высыпания. Тахипноэ. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Положительный симптом Пастернацкого. Олигоурия. В течение последних 2 недель жил на полевом стане, занимался сенокошением в болотистой местности, купался в небольшом озере почти ежедневно. На полевом стане были случаи аналогичного заболевания. Ваш предположительный диагноз? Профилактика заболевания? Задача 33 Больной П., 42 года, работает в разделочном цеху мясокомбината. Заболел на работе, остро. Появились озноб, головная боль, рвота, боли в мышцах, особенно икроножных. Температура к вечеру 41 С. Ночью бредил. Через 3 дня появилась обильная геморрагическая сыпь на туловище и конечностях. На 4-й день заболевания появилась желтушность склер и кожных покровов. Участковым терапевтом направлен в больницу с диагнозом: токсический грипп? иерсиниоз? Состояние при поступлении тяжелое. Лицо гиперемировано. Кожные покровы желтушны, геморрагическая сыпь. Наблюдается болезненность при пальпации икроножных мышц. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. Язык обложен белым налетом. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Олигоурия. 18

19 Профилактика заболевания? Задача 34 Больной К., 30 лет. 10 мая в связи с появлением желтухи поступил в инфекционную больницу с диагнозом гепатит. При поступлении в приемном покое предъявлял жалобы на желтушность и зуд кожных покровов, выраженную общую слабость, головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, тошноту. Из эпиданамнеза установлено, что с 10 марта находился в терапевтическом отделении районной больницы по поводу обострения ревматоидного артрита. В контакте с желтушными больными не был. При осмотре интенсивная желтушность кожи, склер, следы расчесов в области груди, верхних и нижних конечностей. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Температура 37,2 С. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 56 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Мочеиспускание не нарушено. Цвет мочи темный. Ахолия кала. На 3-й день пребывания в стационаре состояние резко ухудшилось: усилилась слабость, появилась рвота с примесью крови, начала уменьшаться в размерах печень, на кожных покровах появилась геморрагическая сыпь. Ваш клинический диагноз? Назовите развившееся осложнение. Задача 35 Больной Е., 18 лет. Поступил в инфекционную больницу с жалобами на желтушность склер, общую слабость, отсутствие аппетита, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии, темный цвет мочи. Плохое самочувствие отмечает в течение последних 5 дней. Беспокоит повышение температуры до 37,5 С, плохой аппетит, тошнота, общая слабость, чувство тяжести в эпигастрии. К 5 дню заболевания отметил появление темного цвета мочи, желтушность склер, в связи с чем обратился к участковому врачу. Из анамнеза ранее вирусным гепатитом не болел. Переливания крови, хирургические операции, диагностические манипуляции за последние 6 мес. не проводились. Наркотические препараты не употребляет. При осмотре отмечается легкая желтушность склер и кожи. Печень у края реберной дуги эластичной консистенции, незначительно болезнен- 19

20 на при пальпации. Биохимический анализ крови: общий билирубин 105 мкмоль/л, прямой 81 мкмоль/л, АлАТ 8,0 ммоль/л ч. Назначьте план обследования и лечения. Профилактика заболевания? Задача 36 Больной С., 36 лет. Оперирован в начале октября 2002 г. по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. До и после операции переливалась кровь г. появились боли в суставах, слабость, пропал аппетит г. потемнела моча, в связи с чем участковым врачом направлен в инфекционный стационар. При поступлении больной вялый, адинамичный. Температура 37,4 С. Жалуется на общую слабость, тошноту, рвоту (1 2 раза в день), плохой аппетит. Выраженная желтуха кожных покровов. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, болезненна. Селезенка не увеличена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 64 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Моча темно-коричневого цвета. Кал ахоличен. Профилактика заболевания? Задача 37 У больного хроническим гепатитом методом ИФА в крови обнаружены anti-hav-igg положительные, anti-hav-igм отрицательные, НBsAg, методом ПЦР выявлена ДНК HBV. Ваш диагноз? Задача 38 Больной А., 15 лет. Направлен в инфекционный стационар после проведенного клинико-лабораторного обследования в школе в связи со случаем заболевания «желтухой» одноклассника. Жалоб не предъявляет. Считает себя здоровым. Со слов больного, в крови нашли какие-то изменения, что и послужило основанием для направления в стационар. При более детальном опросе выяснилось, что до обследования в течение 7 8 дней мальчик чувствовал себя плохо: беспокоили общая слабость, пониженный аппетит, тошнота, чувство тяжести в правом подреберье. Температуру не измерял. Темной мочи и изменения окраски кала не заметил. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Язык обложен белым налетом. Печень на 1,5 см 20

21 выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Цвет кала и мочи не изменены. Какое лабораторное исследование, проведенное в школе, позволило госпитализировать больного? Какие методы лабораторного исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза? Задача 39 Больная М., 25 лет. В течение 5 дней находится на амбулаторном лечении у терапевта по месту жительства по поводу ОРВИ, которая началась с повышения температуры тела до 37,8 С, общей слабости, головной боли, тошноты, незначительных болей в горле при глотании. Принимала поливитамины, соблюдала амбулаторный режим. Однако самочувствие не улучшалось. К 5 дню заболевания появилась тупая боль в правом подреберье. Заметила изменение цвета мочи. Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Задача 40 В гепатологическое отделение инфекционной больницы направлен призывник, у которого в крови выявляется повышение уровня АлАТ до 2,4 ммоль/л*ч, методом ИФА anti-hav-igg, anti-hcv, в ПЦР РНК вируса гепатита С. Ваш предположительный диагноз? Задача 41 Больная А., 28 лет, доставлена в инфекционную больницу без сознания. При осмотре выраженная желтушность кожных покровов. Ощущается «печеночный» запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При аускультации над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 120 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 2 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы сохранены. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад больная перенесла аппендэктомию. За неделю до поступления в стационар лечилась по поводу «простудного заболевания». Предполагаемый Вами диагноз? Тактика дальнейшего ведения больной? 21

22 Задача 42 Больной А., 50 лет, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, чувство ломоты в суставах. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8 С, появилось головокружение, боль в области правого подреберья, желтушность склер, темный цвет мочи, участилась рвота, нарастала слабость. При осмотре резко выражена желтушность кожных покровов и склер. В области верхней части грудной клетки имеются единичные петехии. Температура тела 37,8 С. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 116 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 80/60 мм рт. ст. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на уровне реберной дуги, верхний на уровне 6-го ребра. Анализ крови: билирубин крови общий 206,9 мкмоль/л, связанный 172,7 мкмоль/л, АлАТ 44,5 ммоль/л*ч, протромбиновый индекс 40. Рекомендовать интенсивные терапевтические мероприятия. Задача 43 Больной А., 25 лет. Заболел остро 5.07: повысилась температура тела до 38,5 С, появиась головная боль, общая слабость, чувство ломоты в суставах, кашицеобразный стул без патологических примесей, мелкоточечная зудящая сыпь на кожных покровах туловища, верхних и нижних конечностях. В клинику поступил с жалобами на общую слабость, головную боль, плохой сон, снижение аппетита, желтушность склер, желтушность и зуд кожных покровов, боли в правом подреберье. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,5 С. Кожные покровы и склеры желтушны. Сердце и легкие без особенностей. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, плотной консистенции. Менингеальные симптомы отсутствуют. В общем анализе крови гиперэозинофилия (до 80 %). При биохимическом исследовании крови: общий билирубин 125 мкмоль/л, прямой 75 мкмоль/л, АлАТ 2,5 ммоль/л*ч. Установлено, что накануне вернулся из командировки из Западной Сибири, где употреблял в пищу сырую рыбу (строганину). 22

23 Представляют ли такие больные непосредственную опасность для окружающих? Назначьте обследование и лечение. Задача 44 У больного П., 41 года, с жалобами на постоянные боли в правом подреберье, небольшую иктеричность склер обнаружена резко увеличенная правая доля печени. В крови эозинофилия до 31%. О каком заболевании следует думать? Какие исследования помогут уточнить диагноз? Задача 45 Больной М., 40 лет, геолог. Поступил в инфекционное отделение с жалобами на боли в жевательных, икроножных, поясничных мышцах, мышцах шеи и верхних конечностей, усиливающиеся при малейших движениях, отечность век, температуру до 40 С, общую слабость. Заболел остро с повышения температуры, болей в мышцах, появления и постепенного нарастания отечности век и лица заметил на туловище крупно- и мелкопятнистую сыпь. Из анамнеза установлено, что больной находился в геологической экспедиции, где употреблял в пищу сырокопченое мясо медведя. Спустя дней из участников экспедиции заболели 8 человек, употреблявших данный продукт. Предполагаемый диагноз? Назначьте план обследования и лечения. Задача 46 Больной Г., 21 год. Заболел : появились общая слабость, потливость, однократно жидкий стул повысилась температура до 38,8 С, возникли боли в мышцах, отек лица. Участковым терапевтом направлен в инфекционный стационар. При осмотре состояние больного средней тяжести. Температура 39,6 С. На кожных покровах необильная пятнистая сыпь. Отмечается небольшой отек лица и век, явления катарального конъюнктивита. Беспокоят боли в мышцах, усиливающиеся при движениях, жевании, глотании, глубоком вдохе. Тоны сердца приглушены. Пульс 98 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. О каком заболевании можно думать в данном случае? Задача 47 Больная У., 21 год, студентка. Поступила в инфекционный стационар на 2 день болезни. Заболела остро с повышения температуры до 23

24 39,1 С, сопровождающейся ознобом, чувством ломоты в костях и суставах, головной боли в лобно-височной области, ретроорбитальных болей. На второй день появился частый непродуктивный, сухой кашель, сопровождающийся чувством жжения за грудиной, заложенность носа, продолжала беспокоить повышенная температура 39,5 С. В приемное отделение доставлена бригадой «скорой помощи». При осмотре кожные покровы бледные, чистые. Наблюдается гиперемия и «зернистость» задней стенки глотки. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальный синдром отсутствует. Общий анализ крови: л. 4,4*10 9 /л, п. 14 %, с. 61 %, лимф. 19 %, м. 6 %, СОЭ 4 мм/ч. Назначьте план обследования больной. Профилактика заболевания? Задача 48 Больной К., 19 лет. Заболел остро. Повысилась температура тела до 39,1 С, сопровождающаяся ознобом. Возникла выраженная головная боль (более интенсивная в области лба), резкая общая слабость, боли в мышцах спины, жажда. Через несколько часов присоединилась тошнота, затем многократная рвота. Бригадой «скорой помощи» доставлен в инфекционный стационар. Больной возбужден. Кожные покровы бледные, акроцианоз. На коже нижних конечностей, грудной клетке, области живота обильная звездчатая, геморрагическая сыпь. В легких дыхание везикулярное. ЧД 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 92 уд/мин, АД 80/60 мм рт. ст. Язык суховат, густо обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. В общем анализе крови: лейкоциты 40*10 9 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 42 мм/ч. Ваш предварительный клинический диагноз? Составьте план обследования больного. Профилактика заболевания? Задача 49 Больной Т., 25 лет, спортсмен. Заболел внезапно, среди полного здоровья. Пошел принимать ванну, где потерял сознание. Бригадой «ско- 24

25 рой помощи» больной доставлен в инфекционную больницу с диагнозом острое отравление? При осмотре в приемном отделении состояние крайне тяжелое. Без сознания. Периодически судорожные сокращения мышц конечностей. Со слов жены ничем раньше не болел. Телосложение правильное. Кожные покровы лица цианотичны. На коже туловища и конечностей темно-багровые пятна (типа «трупных пятен»), на их фоне множественная геморрагическая звездчатая сыпь различной величины, локальные кровоизлияния особенно обширные в области бедер. Дыхание поверхностное 40 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс уд/мин, слабого наполнения и напряжения. АД 40/0 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Олигоурия. Отмечается ригидность мышц затылка. Положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Назначьте план лечения. Задача 50 Больной С., 26 лет. Поступил в инфекционный стационар на 2 день болезни. Заболел остро с повышения температура до 39,8 С, озноба, чувства ломоты в мышцах и суставах, головной боли в лобно-височной области, надбровных дугах, светобоязни, заложенности носа, сухого кашля, болей и жжения за грудиной. При осмотре температура тела 40 С. Тахикардия. Из эпидемиологического анамнеза установлено, что за 2 дня до этого аналогично заболела жена. Методы лабораторной диагностики? Задача 51 Больной И., 19 лет. Заболел остро с умеренной головной боли, общей слабости, повышения температуры до 38 С. В этот же день появилась резь в глазах, гнойное отделяемое из глаз, заложенность носа, боли в горле при глотании. При осмотре кожные покровы обычной окраски. Конъюнктивит. Затруднено носовое дыхание, отечность и гиперемия слизистой оболочки носа. Лакунарная ангина. Увеличены подчелюстные, шейные, подмышечные лимфатические узлы, печень и селезенка. 25

26 С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Задача 52 У студента, навестившего больного товарища, на 2-е сутки появился озноб, температура тела 39 С, сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках, ломота в теле, тошнота. К концу 1-го дня заболевания появились заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной. При осмотре отмечены гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, заложенность носа, в зеве разлитая гиперемия мягкого нёба, дужек, миндалин, задней стенки глотки. На мягком нёбе милиарная зернистость, на задней стенке глотки гранулезная зернистость. В легких жесткое дыхание, единичные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 102 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет. О каком диагнозе следует думать? План обследования и лечения? Необходимые лекарственные препараты? Задача 53 Больной М., 44 года, ветврач. Работает на птицеубойном участке мясокомбината. Заболел остро 3.10.: появились озноб, чувство ломоты в мышцах и суставах, головная боль, повысилась температура тела до 40 С, отмечались общая слабость, бессонница. С 5-го дня болезни беспокоит частый сухой кашель, боль в грудной клетке. Лечился самостоятельно ампициллином без положительной динамики. На 7 день болезни бригадой «скорой помощи» доставлен в инфекционный стационар. При поступлении состояние тяжелое. Температура 39,5 С. Кожные покровы бледные. Беспокоит частый кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. В легких при аускультации везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки влажные мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме справа признаки очаговой пневмонии. В анализе крови: лейкоциты 8,0*10 9 /л, п. 6 %, с. 71 %, лимф 22 %, м. 1%, СОЭ 20 мм/ч. После назначения кларитромицина нормализовалась температура, улучшилось самочувствие, а в последующем наступило выздоровление. Ваш клинический диагноз? Задача 54 26