КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ БЛОКАД ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ

AnnotationThe clinico-electrocardiographic characteristics are presented of the first-degree atrioventricular block in the pediatric patients in the age of 4 to 15 years.

Под атриовентрикулярными (АВ) блокадами подразумевают нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. При классификации нарушений проведения импульса по атриовентрикулярному соединению (АВС) выделяет неполные (АВ-блокады I и II степени) и полные формы блокад. Среди педиатров-кардиологов не существует единого мнения о причинах возникновения, тактике ведения, лечения и прогнозу детей с неполными формами АВ-блокад. Одной из наиболее спорных в этом отношении является АВ-блокада I степени [8, 12].

В результате правильной закладки и созревания проводящей системы сердца (ПСС) АВС представляет собой единственный путь, соединяющий предсердия с желудочками и является самой уязвимой частью ПСС [1, 11, 13, 14]. В нормальных условиях АВС не является пейсмекером, а играет роль фильтра распространения возбуждения с предсердий на желудочки.

Установлено, что продолжительность интервала P-Q (P-R) имеет связь с возрастом. У детей первых 3-х мес. жизни длительность интервала P-Q составляет 80-120 мс., от 4 мес. до 1 года - 90-130 мс., от 1-го до 3 лет - 100-140 мс., от 4 до 5 лет -110-150 мс., от 6 до 8 лет - 120 -160 мс. от 9 до 11 лет - 120 -170 мс., от 12 до 16 лет 120 -190 мс [6]. Обычно длительность интервала P-Q (P-R) не превышает 400 мс. По данным литературы [11, 12], описаны случаи с увеличением интервала P-Q (P-R) до 600 мс. АВ-блокады I степени может быть врожденной, приобретенной, ятрогенной, транзиторной [7].

Частота АВ-блокады I ст. у клинически здоровых молодых людей колеблется от 0,6 до 8%. По данным O.Scott (1983) [10], при многочасовой записи ЭКГ у детей и спортсменов в 6–15% случаев зафиксирована АВ-блокада I степени. По данным Школьниковой М.А. [10], при обследовании 1850 детей с нормальным синусовым ритмом, в 5% случаев у младших детей и в 15% случаев у старших детей транзиторное увеличение длительности интервала P-Q (P-R) достигало 200 мс., чаще в период от 3 до 6 часов утра. Н.Б.Козьмин c cоавт. [6], проводя обследование 766 подростков в возрасте от 13,5 до 18,5 лет, установили, что АВ-блокада I ст. составила 0,75 % среди всех выявленных нарушений ритма сердца (НРС).

К возникновению АВ-блокады I степени может приводить дефект развития проводящей системы сердца (ПСС), располагающийся внутри предсердий; в месте соединения предсердий с АВС; в самом АВС; в стволе Гиса [15]. АВ-блокада I ст. обусловленная вегетативной дисфункцией чаще всего локализуется в АВС. Так как область Гиса-Пуркинье меньше всего подвержена нервным (вагусным) влияниям, то эта локализация поражения ПСС характерна для АВ-блокады I ст. органического генеза (Levy S., 1982) [11].

В последние годы благодаря интенсивному развитию чреспищеводных и внутрисердечных методов исследования появилась возможность определять локализацию дефекта проводимости. При узловой форме АВ-блокады увеличение продолжительности интервала P-Q (P-R) происходит за счет увеличения времени атриовентрикулярной задержки. Форма и продолжительность комплекса QRS при этом не изменяются. Предсердную форму АВ-блокады I ст. можно заподозрить, когда вместе с удлинением интервала P-Q (P-R), одновременно имеется расширение зубца P. В таких случаях возможно сочетание выраженной внутрипредсердной блокады с замедлением АВ проводимости в АВС. Точная диагностика предсердной формы возможна при регистрации электрограммы пучка Гиса [6].

Цель исследования - изучить клиническую, электрофизиологическую и эхокардиографическую гетерогенность АВ-блокады I ст. у детей.

Материал и методы исследования

Обследовано 52 ребенка в возрасте от 4-х до 15 лет (средний возраст - 7,8±3,3 года). Из них было 22 мальчика и 30 девочек. У 16 детей диагностирована АВ-блокада I степени врожденного генеза, а у 20 детей - приобретенного, у 16 детей причину АВ-блокады установить не удалось. Распределение детей с АВ-блокадой I степени в зависимости от этиологического фактора представлено в табл. 1. Длительность интервала P-Q (P-R) колебалась от 190 до 350 мс, средняя величина интервала P-Q составила 220±40 мс. С длительностью интервала P-Q 180-230 мс обследовано 29 детей, с P-Q - 240-260 мс - 18 детей, с P-Q - 270-350 мс - 5 детей. Длительность наблюдения у кардиолога колебалась от 4-х месяцев до 10 лет.

Таблица 1. Распределение детей в зависимости от этиологии АВ-блокады.

Этиопатогенетические формы ПЖБ I степени Мальчики Девочки Всего Врожденного генеза 6 10 16 Приобретенного генеза 8 12 20 Идиопатическая 8 8 16 Итого 22 30 52

Проводились поверхностная ЭКГ, ЭХО-КГ с определением показателей гемодинамики, суточное мониторирование ЭКГ (ХМ), чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧП ЭФИ) с медикаментозным тестированием, временная 2-х камерная эндокардиальная ЭКС.

В большинстве случаев нарушение АВ проведения у детей выявлялось случайно. С активным внедрением в детскую поликлиническую сеть системы диспансерных осмотров «АСПОН-Д», число детей с различными НРС сердца значительно увеличилось.

В контрольную группу было отобрано 30 детей, не имеющих нарушений ритма и проводимости сердца, хронических заболеваний, поражающих сердечно-сосудистую систему (ревматизм, врожденные и приобретенные пороки сердца) и поступивших на отделение для обследования по поводу головных болей, эпизодов головокружений, повышенной утомляемости, слабости.

После проведения обследования у этой группы детей нарушений ритма и проводимости сердца выявлено не было. Кроме того, за 4-6 мес. до проведения исследования, они не болели какими-либо другими заболеваниями. Данные ЭХО-КГ обследования детей контрольной группы представлены в табл. 2.

Таблица 2. Данные эхокардиографического обследования у детей основной и контрольной групп

Показатели Контрольная группа P-Q=190-230 мс P-Q=240-260 мс P-Q>260 мс 2-6 лет n=6 7-10 лет n=9 11-14 лет n=15 2-6 лет n=12 7-10 лет n=7 11-15 лет n=10 7-11 лет n=5 11-15 лет n=13 11-15 лет (n=5) Конечный диаст. размер ЛЖ, см 3,32±0,04 * 3,71±0,07 4,08±0,09 * 3,37±0,06 3,78±0,17 4,12±0,87 3,81±0,14 4,14±0,87 " 4,32±0,42 ^ Конечный сист. размер ЛЖ, см 1,96±0,08 * 2,20±0,08 2,48±0,10 * 1,98±0,09 2,23±0,12 2,53±0,09 2,32±0,13 2,66±0,09 2,59±0,1 Диаметр ЛП, см 2,11±0,05 * 2,32±0,07 2,46±0,07 * 2,13±0,04 2,35±0,08 2,52±0,08 2,37±0,09 2,54±0,08 " 2,59±0,1 ^ Толщина ЗС, см 0,61±0,02 0,67±0,03 0,69±0,03 0,62±0,03 0,69±0,02 0,69±0,07 0,70±0,01 0,70±0,04 0,70±0,04 Толщина МЖП, см 0,58±0,04 0,62±0,06 0,69±0,04 0,60±0,03 0,68±0,04 0,69±0,02 0,70±0,05 0,70±0,02 0,71±0,02 Ударный объем, мл 31,3±0,88 ** 41,55±1,45 ** 52,5±2,8 ** 32,2±0,80 41,55±1,55 " 53,2±2,7 " 43,35±1,44 " 53,8±2,7 " 51,2±2,7 " Ударный индекс, см 3 /м 2 42,2±0,9 * 43,7±1,55 * 43,7±1,55 * 42,5±0,91 44,2±1,35 " 43,1±2,01 46,7±1,37 " 43,9±2,01 42,1±1,2 Сердечный индекс л/мин/м 2 3,70±0,11 * 3,54±0,12 3,32±0,26 * 3,63±0,13 3,56±0,18 " 3,42±0,23 " 3,68±0,20 " 3,58±0,23 " 2,32±0,13 " Фракция выброса, % 68,4±1,1 67,6±1,4 67,4±1,8 Q69,2±1,32 " 69,6±1,4 " 70,4±1,8 " 71,6±0,1 " 71,4±0,9 " 56,4±1,7 ^ Фракция укорочения, % 38,4±0,92 39,1±1,1 38,63±1,01 39,5±1,56 " 41,1±1,1 " 40,78±1,21 " 42,3±0,11 " 40,73±1,12 " 29,58±1,1 ^ Диаметр ПЖ, см 1,1±0,03 1,31±0,02 1,46±0,2 1,28±0,21 " 1,52±0,25 " 1,80±0,12 " 1,55±0,21 " 1,82±0,14 " 1,86±0,14 " ЧСС, уд/мин 97,4±5,7 ** 86,6±2,7 ** 74,65±4,8 ** 96,6±9,8 86,6±2,7 76,32±5,7 72,6±2,8 71,23±5,8 62,2±6,2

где * - p<0,05 между возрастными группами, ” - p<0,01, ^ - p<0,01 по сравнению с контрольной группой

Детям контрольной группы для исключения скрытых нарушений ритма и проводимости сердца было проведено чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ) сердца. Средние величины ЭФИ- показателей проводящей системы сердца (ПСС) у детей контрольной группы представлены в табл. 3.

Таблица 3. Средние величины электрофизиологических показателей проводящей системы сердца у детей основной и контрольной групп

Пока-затели Контрольная группа АВ блокада I ст. (исходно) АВ блокада I ст. (после атропинизации) 2-6 лет n=6 7-10 лет n=9 11-14 лет n=15 2-6 лет n=6 7-10 лет n=12 11-14 лет n=34 2-6 лет n=6 7-10 лет n=9 11-14 лет n=15 ВВФ СУ, мс 608,0±65,4 * 750,6±56,8 * 878,2±38,7 * 628,0±65,2 ' 770,6±36,9 ' 1278,2±18,3 ' 518,0±25,6 ^ 455,6±63,8 ^^ 778,2±28,9 ^^ КВВФ СУ, мс 142,7±63,9 * 154,3±47,8 * 158,7±33,2 * 132,3±43,6 ' 144,3±37,6 ' 178,2±23,4 ' 102,7±33,8 ^^ 134,3±27,6 ^ 144,7±23,1 ^^ ТВ, имп/мин 194,8±12,6 * 177,4±15,7 * 168,6±23,7 * 184,4±11,3 ' 177,3±14,6 158,2±21,3 " 193,8±10,1 ^ 171,4±13,8 ^ 174,6±23,7 ^^ ЭРВ АВС, мс 257,6±22,8 * 280,9±18,6 * 304,6±24,7 * 287,6±32,8 ' 289,9±16,6 ' 344,6±34,7 ' 227,6±21,5 ^ 240,9±14,3 ^ 264,6±21,1 ^

где * - p<0,05 между возрастными группами, ’- p<0,05, ” - p<0,01 по сравнению с контрольной группой, ^ - p<0,05, ^^ - p<0,01 по сравнению с исходными данными

У 16 (31,0%) детей с ПЖБ I ст. выявлен врожденный характер нарушения проводимости. В анамнезе у этой группы детей неблагополучное течение беременности у матери, связанное с перенесенными ОРВИ в первом триместре беременности, ранним выраженным токсикозом, нарушениями питания беременной женщины.

У 20 (38,0%) детей диагностирована АВ-блокада I ст. приобретенного генеза, как следствие перенесенного миокардита легкой степени тяжести после вирусной или бактериальной инфекции. Среди 76% детей этой группы АВ-блокада I ст. развилась после перенесенной ангины; у 22% детей после ОРВИ и в 2% случаев после кишечных инфекций.

У 16 (31,0%) детей с АВ-блокадой I степени причину установить не удалось. Всем обследуемым детям было выполнено ЧП ЭФИ сердца с медикаментозным тестированием. Средние ЭФИ показатели ПСС у 52 детей с АВ-блокадой I степени представлены в табл. 3. Полученные данные показывают, что вне зависимости от типа АВ-блокады I ст., электрофизиологические показатели ПСС у детей с АВ-блокадой I ст. имели достоверные отличия от таких же показателей у детей контрольной группы, но не выходили за границы нормы.

Для дифференциальной диагностики синдрома слабости синусно-предсердного узла и АВС от их вегетативной дисфункции детям с АВ-блокадой I степени проводилась проба с в/в введением 0,1% раствора сульфата атропина в дозе 0,02 мг/кг, но не более 1,0 мг. Результаты медикаментозных проб представлены в табл. 3. Анализ полученных результатов показал, что после в/в введения атропина зафиксировано достоверное изменение ЭФИ показателей у детей с АВ-блокадой I ст. различной этиологии. При этом у 18 (35%) детей отмечалось некоторое улучшение АВ проведения после введения атропина, но без полной нормализации длительности интервала P-Q.

При проведении ЭХО-КГ исследования у 52 детей с АВ-блокадой I ст. были получены результаты, которые представлены в табл. 2. Полученные результаты ЭХО-КГ обследования у 29 детей с длительностью интервала PQ до 230 мс продемонстрировали недостоверное увеличение показателей сердечной гемодинамики по сравнению с детьми контрольной группы. Увеличение камер сердца не зафиксировано. На основании полученных результатов у 18 детей (35,0%), с длительностью интервала PQ более 240 мс, отмечено достоверное изменение показателей гемодинамики и увеличение левого желудочка, при этом увеличение правого желудочка не носило достоверного характера. У 5 детей (9,7%) при длительности интервалов PQ, более 270 мс зафиксировано достоверное увеличение левых и правых камер сердца со снижением показателей гемодинамики. При длительности интервала PQ от 180 до 230 мс изменений показателей гемодинамики выявлено не было.

Учитывая полученные результаты исследования гемодинамики, у 52 детей с АВ-блокадой I степени, было принято решение о необходимости изучения показателей гемодинамики сердца при искусственной нормализации интервала PQ. Для этого 5 детям, с наиболее измененными показателями сердечной гемодинамики и длительностью интервала P-Q = 260, 280, 300, 320, 350 мс соответственно, была выполнена временная эндокардиальная двухкамерная ЭКС, в ходе которой изменялась длительность интервала P-Q и ЧСС с измерением показателей сердечной гемодинамики (рис. 1). Исходные показатели сердечной гемодинамики каждого из 5 детей представлены в табл. 4.

Таблица 4. Исходные показатели сердечной гемодинамики каждого из пяти детей с максимальными значениями интервала PQ.

Показ. гемодинамики / Длительность PQ , мс норма 260 мс 280 мс 300 мс 320 мс 350 мс Ударный объем, мл 52,5±2,8 57* 44** 45** 43** 41** Ударный индекс, см 3 /м 2 42,9±2,01 41 29** 30** 27** 27** Сердечный индекс л/мин/м 2 2,5–3,5 3,67 1,89** 1,80** 1,78** 1,68** Фракция выброса, % 55–70 76,3** 48,4** 52,4** 51,6** 49,7** Фракция укорочения, % 25–42 44,8* 22,3** 23,4** 23,6** 21,2**

где * - p<0,01, ** - p<0,001 по сравнению с контрольной группой

Рис. 1. Фрагмент временной эндокардиальной двухкамерной электростимуляции, с последующим её отключением и восстановлением АВ-блокады I степени (объяснение в тексте, собственное наблюдение).

Данные таблицы показывают, что в зависимости от длительности интервала P-Q у детей формируются определенные типы гемодинамики – гиперкинетический тип (с повышением показателей сердечной гемодинамики) при P-Q до 260 мс и гипокинетический тип (со снижением показателей сердечной гемодинамики) при P-Q более 260 мс. Данные сердечной гемодинамики одного из пяти детей (с длительностью интервала P-Q=280 мс), на разных частотах ЭС, с разной длительностью АВ задержки, полученные на фоне временной эндокардиальной двухкамерной ЭКС, представлены в табл. 5.

Таблица 5. Зависимость показателей сердечной гемодинамики ребенка с длительностью интервала P-Q 280 мс от частоты стимуляции и величины АВ-задержки.

ЧСС / PQ / Показатели гемо-ки 80/280 * 80/175 80/140 ** 90/280 * 90/175 * 90/140 ** 100/280 * 100/175 * 100/140 ** ФУ, % 22,6 33,9 38,1 26,8 34,6 38,2 29,4 31,8 35,8 ФВ, % 48,4 62,9 68,4 53,6 63,6 70,3 59,7 66,9 65,7 СИ, л/мин/м 2 1,89 2,4 3,02 1,90 2,29 2,65 1,90 2,23 2,5 УИ, см 3 /м 2 29 33 37,8 30 32 35,6 31 37 37,3

где * - p<0,001 по сравнению с контрольной группой, ** - p<0,001 по сравнению с исходными значениями

В настоящее время из-за недостаточной изученности гемодинамики при АВ-блокаде I ст. не существует четких рекомендаций по тактике ведения и лечения детей страдающих АВ-блокадой I ст. Вне зависимости от степени выраженности АВ-блокады I ст., дети чаще всего подвергаются поликлиническому наблюдению ревматолога с назначением курсов кардиотрофической терапии, которая не влияет на длительность АВ проведения [15]. Степень нарушения гемодинамики в зависимости от длительности интервала P-Q была показана в работе [3]. По этим данным, дети с АВ-блокадой I степени нуждаются в проведении углубленного кардиологического обследования, с обязательным определением показателей гемодинамики с помощью метода ЭХО-КГ, после чего вырабатывается тактика дальнейшего ведения и лечения.

При анализе этиологии АВ-блокады I ст. у детей может создаться впечатление, что этот вопрос достаточно изучен и хорошо освещен в литературе. Однако углубленный анализ опубликованных данных показал, что многие важные факторы практически не изучены. Подтверждением тому служит высокий процент идиопатических форм АВ-блокады I ст. в нашем исследовании. Речь идет о невозможности выяснения истинных причин приведших к развитию АВ-блокады.

Объяснений этому может быть несколько. Одно из них - отсутствие систематического ЭКГ-скрининга среди детей, начиная с новорожденных. Настораживает и высокий процент приобретенных АВ-блокад I ст. Основной причиной являются перенесенные вирусные инфекции и ангины, по-видимому, несвоевременно и неадекватно леченные и АВ-блокады I ст., в данном случае, являются проявлением минимальных осложнений на сердце.

При изучении электрофизиологических показателей ПСС у детей с АВ-блокадой I ст. по результатам ЧП ЭФИ сердца мы не получили данных за наличие органического поражения АВС у детей с АВ-блокадой I ст. Антероградное проведение импульсов у детей с АВ-блокадой I степени хотя и отличалось от детей контрольной группы, но не было меньше возрастной нормы, вне зависимости от этиологии АВ-блокады и длительности интервала PQ. Как нам кажется, такая электрофизиологическая картина может быть в том случае, если уровень поражения ПСС находится в месте перехода проводящей системы предсердий в АВС. С этих позиций большой интерес представляют появившиеся в медицинской литературе краткие сведения о начале изучения ультраструктуры правых камер сердца, путем забора эндомиокардиального биоптата [5]. Начатая работа, вероятно, позволит более детально изучить состояние миокарда у детей с АВ-блокадами I степени и разработать этиологическое лечение.

Данные, полученные при изучении гемодинамики у детей с АВ-блокадами I ст., позволяют говорить о том, что АВ-блокада I ст. с длительностью интервала PQ до 240 мс не приводит к достоверному увеличению камер сердца и нарушению сократительной способности миокарда. И здесь правомерно возникает вопрос о том, целесообразно ли считать АВ-блокады I степени интервал PQ длительностью более 180 мс, если при этом не страдает сердце? Хотя данные ЭХО-КГ показывают, что у 18 обследованных детей, с длительностью интервала PQ от 240-260 мс, отмечается гиперкинетический тип кровообращения с начальными признаками увеличения камер сердца, что связано с работой сердца по закону Франка-Старлинга.

По-видимому, дети с длительностью интервала PQ 240-260 мс должны составить группу риска, с обязательным проведением им углубленного кардиологического обследования. В группе детей с длительностью интервала PQ более 270 мс зафиксировано достоверное снижение показателей сократительной способности миокарда с преимущественным увеличением левых камер сердца и особенно левого предсердия и правого желудочка. Мы считаем, что снижение сократительной способности миокарда является следствием длительного существования АВ-блокады и постепенным развитием недостаточности кровообращения. Дети, с длительностью интервала PQ более 270 мс, нуждаются в проведении кардиологического обследования и подборе этиологического лечения.

С целью анализа показатели сердечной гемодинамики при искусственной нормализации длительности интервала PQ проведено исследование у 5 пациентов, которое показало, что на разных частотах ЭКС, при нормальной длительности интервала PQ, отмечалась нормализация показателей сердечной гемодинамики. Как нам кажется, при наличии современных физиологических электрокардиостимуляторов, у детей с длительностью интервала PQ более 270 мс целесообразно в каждом, конкретном случае обсуждать показания к постоянной ЭКС.

1. Атриовентрикулярные блокады I степени с длительностью интервала PQ до 240 мс не приводят к увеличению камер сердца и изменению показателей сердечной гемодинамики.

2. При длительности интервала PQ от 240 до 260 мс отмечается гиперкинетический тип кровообращения с начальными признаками увеличения левых камер сердца.

3. При длительности интервала PQ более 260 мс отмечается достоверное снижение показателей сердечной гемодинамики с увеличением камер сердца, преимущественно левого предсердия и правого желудочка, а искусственная его нормализация приводит к достоверному улучшению этих показателей.

1. Адрианов А.В. Клинико-инструментальная оценка брадиаритмий у детей. – Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СПб, 1998 г., с. 24.

2. Белоконь Н.А., Кубергер М.В. Болезни сердца и сосудов у детей. - М.: Медицина, II том, с.47-136, 1987.

3. Егоров Д.Ф., Выговский А.Б., Золотухина Т.А. с соавт. Исследование гемодинамических показателей у детей с АВ блокадой 1 степени до и после временной ЭС.- В кн.: Тезисы докладов 4-й Всероссийской Конференции по электрокардиостимуляции и Международного Конгресса “”Кардиостим’’ 1995 года. Вестник аритмологии. - С-Пб., N4, с.72-73, 1995.

4. Козьмин - Соколов Н.Б., Иванов Р.С. Нарушения ритма и проводимости сердца у подростков. - Терапевтический архив, № 3, с.23-27, 1991.

5. Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., Гуреев С.В.с соавт. Правое предсердие детей с нарушениями ритма сердца. Ультраструктурный анализ. – Вестник аритмологии, №18, стр.82. 2000.

6. Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста. - Л.: Медицина, 368 с., 1983.

7. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. С-Пб: Гиппократ, с. 510-535, 1992.

8. Ромашов Ф.Н., Баранович В.Ю., Быстров В.И. Хирургическое лечение брадикардий. - М., Учебное пособие, с.91, 1991.

9. Скотт. О (Scott O). Достижения в области детской кардиологии. - В кн.: Последние достижения в педиатрии. / Под редакцией Д. Халла. М.: Медицина, с.106-140, 1983.

10. Школьникова М.А. Клинико-электрофизиологические варианты, принципы лечения и прогноз синдрома слабости синусового узла у детей. - В кн.: Синдром слабости синусового узла. С-Пб, Красноярск, с.187-200, 1995.

11. Barold S.S. Indications for permanent cardiac pacing in first-degree AV block: class I, II, or III? PACE, vol. 19, № 5, p.747-751, 1996.

12. Gillette P.C., Ziegler V. L. Pediatric Cardiac Pacing. Armonk, New York: Future. 1995.

13. Gillette P.C., Case Ch. L., Oslizlok P.C.et al. Pediatric cardiac pacing. - Cardiol. Clinics., vol.10, № 4, p.749-754, 1992.

14. Levy S., Danis C., Broustet J. et al. Blocs aurico-ventriculaires idiopathiques du sujet jeune. Interest de l’flpreuve d’effort et de l’eprouve a l’atropine pour la localization du trouble conductive.-Arch. Mal. Coer., vol.75, p.11-20, 1982.

15. Takao A., Shiraishi M. Complete left branch bloc in children. - Jap. Heart. J., vol. 23, p.154-156, 1982..

16. O’Sullivan J.J., Jameson S., Gold R.G., Wren C. Endocardial pacemakers in children: lead length and allowance for growth. PACE, vol.16, № 2, p. 1267-1271, 1993.

Российский Научно-Практический рецензируемый журнал ISSN 1561-8641