Известные и новые методики прогнозирование течения гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Походенько-чудакова И. О., Казакова Ю. М.

Текст научной работы на тему «Известные и новые методики прогнозирование течения гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области»

профессор И. О. Походенько-Чудакова,

Ю. М. Казакова ИЗВЕСТНЫЕ И НОВЫЕ МЕТОДИКИ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Белорусский государственный медицинский университет Белорусский Сотрудничающий Центр Европейской Ассоциации черепно-челюстно-лицевой хирургии

Заболеваемость гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области на современном этапе не имеет тенденции к снижению. Удельный вес госпитализации больных с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой 22

области составляет от27,2 до 61% [9]. В соответствии с данными клиники кафедры челюстно-лицевой хирургии [ 16] за последние пять лет произведено 5063 операции из них 78,7% произведено по экстренным показаниям. Причем значительная часть из всех ургентных оперативных вмешательств приходится на долю флегмон дна полости рта - 25%, окологлоточных пространств - 5%, боковых отделов шеи - 6%, медиастинитов - 1%. В то же время известно, что в клинике челюстно-лицевой хирургии специалисты нередко столкнется с ситуацией, когда интубация трахеи оказывается затруднена. По данным клиники челюстно-лицевой хирургии Донецкого государственного медицинского университета им. А.М. Горького летальность при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области составила 1,0 на 100 выбывших из стационара больных. Диагноз острого одонтогенного остеомиелита был констатирован у 58,8% погибших пациентов, флегмоны одонтогенной этиологии — у 35,3%, тонзилогенные флегмоны — у 5,9%. Воспалительный процесс преимущественно локализовался в области дна полости рта в 21,9% наблюдений и переднего треугольника шеи в 16,4% наблюдений. Разлитые флегмоны имели место у 41,1 % пациентов. Среди осложнений гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области преобладали бронхо пульмональные осложнения (47,1%), медиастинит (41,2%) и сепсис (35,3%). Средний срок стационарного лечения больных составлял 1,5±0,9 суток. Ведущими причинами смерти являлись интоксикация (35,3%) и сепсис (29,3%) [11].

Одной из причин такой ситуации нередко является диагностическая ошибка, которая обусловлена отсутствием доступных легко воспроизводимых объективных методов прогнозирования развития и течения гнойно-воспалительного осложнения, и как следствие — несвоевременно и неадекватно проведенная коррекция лечебно-реабилитационных мероприятий.

В связи с указанными фактами знание методов прогнозирования течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, умение правильно их использовать и интерпретировать полученные результаты представляется собой достаточно актуальный вопрос в челюстно-лицевой хирургии.

Для прогнозирования, выбора метода лечения и оценки динамики гнойно-воспалительного процесса на современном этапе наиболее часто используется следующие показатели: интегральный показатель тяжести (ИТП, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИО), ядерный индекс интоксикации (ЯИ), автоматизированная диагностическая система для диагностики очагов одонтогенной инфекции и определения степени их патогенетической активности.

1) Интегральный показатель тяжести (ИТП) по М.М. Соловьеву, Т.М. Алеховой [ 18] определяется с учетом температуры тела, пульса и гемограммы.

ИПТ = 0,36хХ,+0,0056x^ + 0,01 хХ3(12,42) (1), где

ИПТ - интегральный показатель тяжести в баллах; X,-температура тела; Х2 — содержание лейкоцитов, тыс. 1мкл: 100; Х3 - скорость оседания эритроцитов, мм/ч; 12,42 - так называемый свободный член множественной регрессии.

Принцип прогнозирования с использованием математического моделирования следующий:

• при значении ИПТ до 1,5 баллов течение инфекционно-воспалительного процесса оцениваются как легкое, а прогноз удовлетворительный;

• при значении ИПТ от 1,5 до 2,5 баллов течение инфекционного процесса оценивается как средней тяжести, а прогноз заболевания как сомнительный;

• при значении ИПТ свыше 2,5 баллов течение инфекционно-воспалительного процесса следует трактовать как тяжелое, а прогноз заболевания неблагоприятный.

ИПТ позволяет прогнозировать тяжесть течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, адекватно отражает динамику воспаления. В данном индексе одновременно использовано несколько клиниколабораторных показателей, доступных любому медицинскому учреждению.

2) лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) поЯ.Я.Кальф-Калифу [18] определяется на основании гемограммы и вычисляется по формуле:

ми-миелоциты; ю-юные формы; п - палочкоядерные нейтрофилы; с - сегментоядерные нейтрофилы; пл -плазматические клетки; л - лимфоциты; м - моноциты; э - эозинофилы.

Критерии оценки в данном тесте следующие:

• ЛИИ в норме составляет 0,47;

• у больных с одонтогенными медиастинитами значения ЛИИ варьируют от 1,5 до 17,0, в среднем составляют 4,6;

• при поверхностных флегмонах 0,9;

• при глубоких флегмонах 1,2.

Принято считать, что повышение ЛИИ до 4 - 9 свидетельствует о влиянии бактериальных токсинов, а ЛИИ в пределах 2 - 3 об интоксикации продуктами аутолиза. Тяжесть состояния больных с острыми воспалительными заболеваниями в значительной степени определяется синдромом эндогенной интоксикации.

3) лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИО) [12], высчитывается по формуле:

С - сегментоядерные; П - палочкоядерные; Ю - юные; М - миелоциты; Пл. кл. - плазматические клетки; Л -лимфоциты; Мон. - моноциты; Э - эозтнофилы; Б -базофилы.

В норме лейкоцитарный индекс интоксикации Островского равен 1,5±0,5.

4) ядерный индекс интоксикации (ЯИ), вычисляется способом Г.А.Даштаянца по формуле [3]:

М - миелоциты; Ю - юные; П - палочкоядерные; С - сегментоядерные.

В норме ядерный индекс интоксикации составляет от 0,04 до 0,08.

5) В последнее время с продолжающимся развитием научно-технического прогресса для диагностики очагов одонтогенной инфекции и определения степени их патогенетической активности используют автоматизированную диагностическую систему, созданную на основе работ Пфлаума, Фоля и Шмидта [7]. Принцип ее функционирования основан на измерении электрических параметров биологически активных зон кожи, несущих информацию о состоянии взаимосвязанных с ними органов и тканей. По результатам измерения и опроса программа автоматически производит расчет данных и предлагает в качестве выходной графическую информацию. Автоматизированная диагностическая система позволяет:

• получать в кратчайший срок (до 2 минут) справочно-консультативную информацию о функциональном состоянии организма, его органом и систем, в том числе и челюстно-лицевой области;

• определить функциональный статус органов и систем, с выделением их составных частей и отражением физиологических особенностей или отклонений от нормы;

• способствует объективизации постановки диагноза с использованием экспертной системы, реализованной в компьютере;

• проводить оценку эффективности применяемых лечебно-реабилитационных комплексов.

Новые методики прогнозирования течения гнойновоспалительных процессов в челюстно-лицевой области включают: 1) прогнозирование по данным теста контактной термометрии в накожной проекции акупунктурных точек (АТ) челюстно-лицевой области;

2) прогнозирование по данным биохимических показателей ротовой жидкости (РЖ); 3) прогнозирование по данным микрокристаллизации РЖ.

1) Прогнозирование течения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области поданным теста контактной термометрии в накожной проекции акупунктурных точек челюстно-лицевой области.

Исследование проводили при комнатной температуре в первой половине дня после 15-минутной адаптации пациента. Изучение начинали с

установления показателя абсолютной температуры в накожной проекции внемеридианной акупунктурной точки РСЗ, которая представляет собой участок поверхности кожи с относительно постоянной температурой - реперную зону в челюстно-лицевой области [13]. Температуру также измеряли в накожной проекции 12-ти АТ расположенных в челюстно-лицевой области [17]: резцы верхней челюсти-0119, \Ч>26, У027; резцы нижней челюсти - УС24; клыки верхней челюсти - ЕЗ; клыки нижней челюсти - РС18; премоляры верхней челюсти - Ю18; премоляры нижней челюсти -0118, Е5; моляры верхней челюсти - Е7; моляры нижней челюсти-Е6, Ю17,1019. Для определения температуры использовали электротермометр ТПЭМ- 1, имеющий градацию 0,1ЪС. Целью изучения абсолютных температур было установление показателя температурной асимметрии или температурного градиента. Полученные результаты заносили в карту-таблицу.

В соответствии с нашими данными [15] у больных с гнойно-воспалительными процессами челоюстно-лицевой области при первичном обследовании достоверный температурный градиент в проекции всех указанных АТ регистрировался в 100% наблюдений, что полностью соответствовало данным клиниколабораторного обследования. Через 6 часов после проведения первичной хирургической обработки гнойного очага и назначения пациентам антибактериальной и противовоспалительной терапии у 79,2% наблюдавшихся пациентов было зарегистрировано снижение температурного градиента в сравнении с исходным уровнем, а у 8,3% -рост показателя. Следует отметить, что по клиниколабораторным данным состояние последних не ухудшалось. Однако всем больным, у которых не было отмечено позитивного изменения температурного градиента в области накожной проекции более чем трех АТ проводилась коррекция лечебно-реабили-тационных мероприятий. Через 12 часов после первичной хирургической обработки гнойного очага позитивный результат был зафиксирован как по результатам клинико-лабораторных исследований, так и по данным коэффициента температурной асимметрии абсолютного большинства акупунктурных точек в 93,1% случаев. У 6,9% пациентов их общее состояние, результаты клинико-лабораторного исследования и температурный градиент в накожной проекции всех рассматриваемых АТ указывали на дальнейшее течение гнойно-воспалительного процесса. Представленные результаты подтверждают достаточно высокую информативность и достовернось предлагаемого теста.

Кроме того, путем проведения сравнительных сопоставлений были выделены три уровня наиболее информативных АТ в области нижней челюсти рекомендуемые к использованию для термометрии с целью прогнозирования течения одонтогенных воспалительных процессов данного региона: 1 уровень (наибольшая степень риска) - 0118, Ю19, Е6; 2 уровень (средняя степень риска) - Е5; 3 уровень (незначительная степень риска) - РС18.

2) Прогнозирование течения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области по данным биохимических показателей ротовой жидкости.

Забор РЖ для изучения биохимических параметров проводят строго в утренние часы суток, натощак, не ранее чем через 12 часов после последнего приема пищи и лекарственных препаратов. Ротовую жидкость собирают в стерильные пробирки. До обработки пробы сохраняют в жидком азоте при температуре -196°С. Уровень активности кислой фосфатазы (КФ) определяли по методике B.Spener. Уровень содержания Са1+ определяли при помощи анализатора электролитов ABJI 984-S фирмы Graz (Австрия).

Результаты выполненных нами исследований [14] показали, что уровень активности КФ в ротовой жидкости больных при исходном исследовании был значительно ниже показателя зарегистрированного у здоровых индивидуумов. В РЖ также было определено повышение содержания ионов Са1+. При дальнейших изучениях у 92% наблюдаемых больных показатели сохранялись на данном уровне до 21 суток после начала лечения, когда уровень активности КФ в ротовой жидкости указал на его рост и достоверное различии с исходными данными. В этот же срок уровень содержания ионов Са1+ выявлял снижение параметра.

У 8% наблюдаемых пациентов в ротовой жидкости, начиная с 14 суток, уровень активности КФ начинал снижаться на фоне постоянного роста содержания ионов Са1+. Клинические и рентгенологические исследования, выполненные через 1 месяц после начала лечения указали на развитие осложнений - остеомиелита у этого числа больных.

3) Прогнозирование течения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области по данным микрокристаллизации ротовой жидкости.

Для исследования микрокристаллизации ротовой жидкости последнюю забирали стерильной пипеткой непосредственно в полости рта и наносили на предметное стекло в виде трех капель. Приготовленные препараты РЖ высушивали при комнатной температуре, после чего исследовали в стереоскопическом микроскопе с увеличением 10, когда в поле зрения видна вся капля [10]. Устанавливали тип микрокристаллизации ротовой жидкости в соответствии [4]. Из каждого образца в расчет принимали ту каплю, рисунок микрокристаллизации которой встречался не менее двух раз. Первый тип микрокристаллизации представлял собой удлиненные, призматической формы кристаллические структуры, чаше с радиальной ориентацией. Второй тип выглядел как изометрически расположенные кристаллы, без четкой ориентации. Третий тип - разрозненные мелкие единичные, не ориентированные кристаллы.

Результаты проведенных нами исследований динамики микрокристаллизации РЖ у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в процессе стандартного лечения [5]

свидетельствовали о наличии у наблюдаемых пациентов всех трех типов микрокристаллизации ротовой жидкости. Первый тип был определен у 4,7% пациентов, второй тип был выявлен у 20,9% больных, третий тип - у 74,4% пациентов. Распределение типов микрокристаллизации ротовой жидкости в группах пациентов, выделенных в зависимости от нозологии и локализации гнойно-воспалительного процесса, представлено в табл. 1.

Данные всех наблюдаемых групп продемонстрировали достоверное отличие от показателей контроля, что согласовалось с данными ряда авторов [1, 2], свидетельствующих о том, что при развитии гнойно-воспалительных и деструктивных процессов в полости рта pH ротовой жидкости изменяется в сторону закисления, следствием чего является нарушение параметров гомеостаза в челюстно-лицевой области в целом.

Различия при сравнении исходных параметров микрокристаллизации РЖ у исследуемых групп больных обнаружили достоверно более высокий показатель 3-й группы, по сравнению с 1-й группой. При завершении стационарного курса лечения позитивная динамика изучаемого физического показателя ротовой жидкости была зарегистрирована во 2-й, 3-й и 4-й группах.

С целью определения информативности прогнозирования течения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области по данным микрокристаллизации РЖ нами проведена сравнительная оценка результатов данного метода прогнозирования с результатами методов известными ранее—ЛИИО иЯИ. Исследование было выполненоу пациентов с абсцессом крыловидно-нижнечелюстного пространства одонтогенной этиологии. Под наблюдением находилось 56 человек в возрасте от 16 до 36 лет, проходивших лечение во 2-ом отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «9-ая городская клиническая больница г. Минска». Контролем служила

группа, состоявшая из 24 практически здоровых добровольцев тех же возрастов. Всем наблюдаемым пациентам проводился курс лечения, состоявший из первичной хирургической обработки гнойновоспалительного очага и консервативного лечения в послеоперационном периоде, включавшего назначение антибактериальных, антигистаминных, нестероидных противовоспалительных препаратов, поливитаминов, инфузионной терапии и физиотерапии.

При проведении исследований была учтена возможность влияния общего соматического статуса пациентов, а также некоторых аспектов в полости рта на биофизические свойства ротовой жидкости. У всех больных в анамнезе не было системных заболеваний и травм, требующих медицинской реабилитации, исключалась патология со стороны слизистой оболочки полости рта, небных миндалин. Все обследуемые индивидуумы имели высокий уровень интенсивности кариеса.

Изучение интересующих параметров выполняли в динамике: 1-ое исследование — при первичном обращении пациента за специализи-рованной помощью; 2-ое — через три дня после проведения первичной хирургической обработки гнойновоспалительного очага; 3-е — при завершении стационарного лечения. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики.

Результаты свидетельствовали о достоверных различиях, как по данным интегральных лейкоцитарных индексов, так и по показателям микрокристаллизации РЖ по отношению к контролю (р<0,001). В процессе лечения была выявлена стойкая положительная динамика всех изученных параметров. Она характеризовалась достоверными изменениями при 3-ем исследовании ЛИИО (р<0,001) в сравнении с исходным показателем 3,54±0,33, а также значимой динамикой ЯИ при 2-ом 0,12±0,01 (р<0,02) и 3-ем

0,09±0,02 (р<0,01) изучениях по отношению к данным

Распределение типов микрокристаллизации РЖ в группах пациентов, выделенных в зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса

Группы пациентов Типы микрокристалл-лизации РЖ Частота встречаемости типов микрокристаллизации

1 группа (с абсцессом челюстноязычного желобка) I тип 9,1%

2 группа (с абсцессом субмассетериального пространства) I тип 4,8%

3 группа (с абсцессом крыловиднонижнечелюстного пространства) I тип 4,1%

4 группа (с флегмоной дна полости рта) I тип 0%

1 -го обследования 0,17±0,02. Аналогичные результаты были отмечены при изучении микрокристаллизации РЖ при 2-ом 2,54±0,07 (р<0,02) и 3-ем 2,33±0,12 (р<0,01) исследованиях по отношению к исходному показателю 2,75±0,05.

Таким образом, на основании сопоставления динамики изученных показателей, можно сделать заключение о корреляции результатов микрокристаллизации РЖ и данных лейкоцитарных индексов интоксикации (рис. 1).

1ЕНЙБ ДИНАМИКИ ИНТЕГРАЛЬНЫХ

ИНДЕКСОВ ИНТОКСИКАЦИИ И ДАННЫХ даиК]РО КРИСТАЛЛ ИЗАЦИ И РЖ

^ЛИИО -В- яи МИКРОКРИСТАЛЛИЗАЦИЯ И

Рис. 1. Соотношение динамики интегральных лейкоцитарных индексов интоксикации и данных микрокристаллизации РЖ в процессе проведения лечения у пациентов с абсцессом крыловидно-нижнечелюстного пространства

У наблюдаемых больных после проведения первичной хирургической обработки и назначения противовоспалительной терапии отсутствие позитивной динамики в клинике было отмечено у 30% пациентов, у которых проводилась коррекция противовоспалительного лечения с заменой антибактериальных препаратов. Вторичная хирургическая обработка выполнялась у 14% указанных больных. При 2-ом исследовании показателей указанные изменения нашли подтверждение по данным ЛИИО у 88% больных, а по результатам ЯИ и микрокристаллизации РЖ у 100% указанных пациентов.

Таким образом, при изменении типа микрокристаллизации РЖ в сторону увеличения показателя результат лечебных мероприятий следует расценивать как негативный.

Представленный материал позволяет заключить о высокой информативности теста микрокристаллизации ротовой жидкости при прогнозировании течения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Данный метод исследования обладает рядом преимуществ. Он неинвазивен, легко выполним, не требует значительных материальных затрат и специальной квалификации, воспроизводится в любое время суток необходимое число раз.

Заключение. Исследование микрокристаллизации ротовой жидкости может быть использовано в качестве дополнительного теста для прогнозирования течения гнойно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области.

1. Бажанов Н.Н., Биберман Я.М., Ефанов О.И. и др. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М.: Медицина, 1985.-352 с.

2. Бондарик Е.А., Городецкая О.С., Белясова Л.В. Биохимические и биофизические свойства ротовой жидкости у пациентов с высоким уровнем интенсивности кариеса // Белорусский медицинский журнал.-2004.-Т. 10, N4. —С. 36-38.

3. Васильков В.Г., Шикунова Л.Г., Келина Н.Ю. и др. Системный подход к анализу тяжести состояния больных и степени эндотоксикоза в послеоперационном периоде // Мат. междунар. конф. «Критические технологии в реаниматологии». - М., 2003. - С. 13-15.

4. Дубровина Л.А. Микрокристаллизация смешанной слюны у детей при различной интенсивности кариеса зубов // Сб. статей «Стоматологическая помощь». - Рига: РМИ, 1988.-С. 104-108.

5. Казакова Ю.М. Изменение микрокристаллизации ротовой жидкости у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в процессе стандартного лечения // Сб. науч. раб. «Труды молодых учёных».-Мн.: БГМУ,2005.-С. 59-63.

6. Казакова Ю.М. Эффективность различных методов прогнозирования течения гнойно-воспали-тельных процессов у больных с абсцессом крыловиднонижнечелюстного пространства // Сб. науч. раб. «Труды молодых ученых».-Мн.: БГМУ, 2006.-С. 62-65.

7. Катин А.Я. Фоль-метод 2 плюс. СПб: Деан-Печатный двор, 2001.-383 с.

8. Кристаллографический метод исследования слюны при одонтогенных воспалительных заболеваниях челюсти//Стоматология. -1987. -Т.60, №3. -С. 15-17.

9. Кубаев Р.Э., Шавази Н.М. Клинико-гениало-гический анализ родословных детей, больных гнойновоспалительными заболеваниями челюсти // Медицинский научный и учебно-методический журнал.-2001.-№3.-С. 152-158.

10. Леус П.А. Клинико-экспериментальное исследование патогенеза и патогенетической консервативной терапии и профилактики кариеса зубов: Автореф.дис. д-ра мед. наук: 14.00.21.М., 1977.-30 с.

11. Матрос-Таранец И.Н., Слободяник О.Л., Шубмессер И.А. Анализ летальности больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Архив клинической и эксиерименгальноймедицины. -2003. -Т. 12, №1 .—С. 24-27.

12. Островский В.К., Свитич Ю.М. Упрощенная формула лейкоцитарного индекса интоксикации в диагностике острых хирургических заболеваний // Здравоохранение Казахстана. -1982. - №7. - С. 24.

13. Падалко Г.А. О тепловизоре для наблюдения биологически активных точек // Вопросы медицинской электроники. -1981.- Вып. 3. - С. 49-52.

14. Походенько-Чудакова И.О., Казакова Ю.М. Прогнозирование течения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области по данным биохимических показателей ротовой жидкости // Сб. мат. международ. конф. «Новые технологии военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб., 2006.- С. 305-306.

15. Походенько-Чудакова И.О., Казакова Ю.М. Прогнозирование течения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области по данным теста контактной термометрии в накожной проекции акупунктурных точек// Сб. рец. статей II Белорусско-Американской науч.- прак'г. конф. врачей «Христианство и медицина».-Гомель-Амарежо.-2004.-С. 65-68.

16. Походенько-Чудакова И.О., Янкович Г.В., Рудая Е.В. Оптимизация подходов к интубации пациентов с разлитыми гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области // Сб. статей «Медицина критических состояний. Перспективы, проблемы, решения». - Екатеринбург. -2006. - С. 111-115.

17. Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Акупунктура. М: ACT-ПРЕСС КНИГА, 2004.-528 с.

18. Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. М.: Изд-во “МЕДпресс”, 2001. -160 с.

ACTUAL AND NEW METHODS FOR PREDICTION OF PURULENT-IN-FLAMMATORY PROCESSES COURSE IN CRANIO-MAXILLOFACAIL REGION

Pohodenko-Chudakova I.O., Kazakova Y.M. Belarusian State Medical University, Belarusian Collaborating Center of European Association for Cranio-maxilofacial Surgery

There is no tendency for reduction of purulent-inflammatory diseases of cranio-maxillofacial region. The

article presents leukocytic indexes, new methods for purulent-inflammatory processes prediction as well as ways of their realization. The comparative evaluation of every method self-descriptiveness was done.