Диагностика, прогнозирование и терапия в онкологии домашних животных

Предположить рак и определить его локализацию = всякий раз подозревать рак.• Поскольку рак является тяжелым заболеванием, выдвижение гипотезы наличия опухоли и ее проверка посредством дифференциальной диагностики никогда не лишены оснований.• Следует также информировать владельцев о возможности развития и обнаружения рака в определенных случаях (например, эпидермоидной карциномы у белых кошек – при нахождении животных на солнце)• Систематическое выполнение стандартного клинического обследования (например, при посещении клиники с целью вакцинации) – прекрасная возможность раннего выявления заболевания, которую не должен упускать опытный практикующий врач.• Выявление предрасположенности к раку может помочь врачу в диагностике этого заболевания.• Подозрение на опухоль возникает во всех случаях, когда выявляют массу новообразованной ткани, деформацию, увеличение тканей в объемах. Существуют и другие типы поражений, которые также должны вызвать подозрение на рак: язвы, бляшки, эритемы, аденомегалия, алопеция…• Важно, таким образом, наблюдая определенные симптомы, предполагать, в том числе и рак. К симптомам, на основании которых следует подозревать опухоль, относятся любые клинические признаки хронического или рецидивирующего характера, которые не исчезают полностью в результате симптоматического лечения: например, кашель, хромота, рвота.• Объект подозрений представляют собой элементы, наблюдаемые на снимках (по крайней мере полученных методом рентгенографии или электрографии): например, уплотнения в легких, наличие выпота, опухолевидных образований, остеолиза.• Следует иметь в виду паранеопластический синдром (неспецифические проявления со стороны различных органов, возникающие при развитии опухоли), поскольку он позволяет быстро диагностировать некоторые виды опухолей до появления локальных признаков их возникновения.Подтвердить рак и идентифицировать его форму = взять образцы ткани для цитологического и гистологического исследования.• Здесь основным правилом является следующее: никогда не давать прогнозов и не предпринимать лечения (в том числе, хирургического) до того, как будет выяснена гистологическая природа опухоли (и определен прогноз ее прогрессирования).• Опухолевые маркеры в крови не являются в ветеринарной медицине надежным признаком опухоли.

Таким образом, крайне важно подтвердить подозрение на опухоль путем визуализации опухолевых клеток под микроскопом. Существуют два метода такого подтверждения: цитологическое и гистологическое исследования. Прежде чем предпринять какое-либо лечение, необходимо выполнить цитопункцию, биопсию или, как минимум, гистологический анализ образца опухолевой ткани.

Выполнить полное обследование.Такое обследование должно включать в себя:• Клиническое и биологическое обследование пациента: на предмет выявления противопоказаний к тем или иным видам лечения или возможных признаков паранеопластического синдрома.• Определение характера опухоли с систематичным исследованием трех элементов: Т – собственно опухоли, N – локорегиональных лимфатических узлов, М – отдаленных метастазов.• При таком обследовании важно установить характер опухоли, состояние лимфатического и венозного оттока.• Прогноз должен основываться, с одной стороны, на данных цитологического исследования, а с другой стороны, на данных визуальной диагностики.• Результат этого обследования является важной частью прогноза и существенным элементом назначения лечения (наиболее простым примером является наличие отдаленных метастазов, делающих невозможной резекцию).• Установление гистологической природы опухоли. Из него проистекают определение типа роста опухоли, риска рецидива и образования метастазов, а также прогноз в целом. На основе этих данных обычно можно назначить дополнительное лечение (лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию, целевую терапию).

Прогноз• Прогнозирование основывается на элементах, упомянутых выше: биологическом обследовании пациента, определении распространения и гистологической природы опухоли. Без них сделать точный прогноз невозможно.• Чем более сложное лечение планируется (хирургическое вмешательство, лучевая терапия), тем качественнее должна быть его основа: получение трехмерных изображений, иммуногистохимия.• С биологической точки зрения наличие, к примеру, почечной недостаточности, является фактором, затрудняющим прогноз, поскольку создает дополнительные терапевтические условия, которые повышают неопределенность ситуации.• Факторами, ухудшающими прогноз, которые могут быть выявлены в результате определения положения опухоли, являются, например, такое ее местоположение, которое исключает хирургическое вмешательство, наличие метастазов в лимфоузлы или отдаленных метастазов.• К гистологическим факторам, ухудшающим прогноз, относятся поздняя стадия развития, наличие инфильтрата или эмболов.• Что касается гистологического исследования, то его дополнение другими видами исследований, такими как иммуномаркирование (например, определение индекса пролиферативной активности Ki-67 у мастоцитомы), придает ему большую прогностическую значимость.• Необходимо четко определить риски: риск рецидива, риск образования метастазов и предположительный срок жизни при применении лечения и без него.• Целесообразно разъяснить владельцу животного разницу между случаями, когда лечение действительно дает эффект, и случаями, когда оно носит исключительно паллиативный характер.

ТерапияВыбор методов лечения.В ветеринарной медицине доступны как локальные методы лечения – хирургия, лучевая терапия, – так и системные методы (химиотерапия, целевая терапия, иммунотерапия). Решение относительно выбора того или иного метода лечения принимается на основе данных прогноза и определения возможных рисков.

Целесообразно пользоваться классификацией опухолей по степени злокачественности с «привязкой» к рекомендуемым методам лечения.• Доброкачественные опухоли с низкой вероятностью злокачественного перерождения: показано только хирургическое иссечение.Пример: кожная гистиоцитома ювенильного возраста.

• Опухоли, доброкачественные с гистологической точки зрения, но клинически выраженные, хотя и с низкой вероятностью злокачественного перерождения: показано только раннее хирургическое иссечение, пока поражение имеет незначительный размер. Любое опоздание в постановке диагноза чревато отсутствием успеха в лечении, поскольку такие опухоли обычно крайне плохо поддаются лечению лучевой и химиотерапией.Пример: фиброматозы челюстно-лицевой области.

• Первичные злокачественные диффузные опухоли (с выраженной злокачественностью), лечение которых будет исключительно паллиативным и будет заключаться в химиотерапии и целевой терапии.Пример: лимфома лимфатических узлов у собак.

• Злокачественные опухоли с выраженной способностью к образованию метастазов, но с благоприятным прогнозом развития на момент их диагностирования. Показано хирургическое иссечение с последующей химиотерапией в качестве дополнительного лечения. Лечение может иметь эффект, но чаще носит паллиативный характер. Это тот случай ветеринарной медицины, когда химиотерапия, назначаемая главным образом в качестве вспомогательного лечения, преследует терапевтическую цель.Пример: гемангиосаркома селезенки, остеосаркома аппендикулярного скелета.

• Злокачественные опухоли с выраженной локальной агрессивностью (высоким риском рецидива), слабой способностью к метастазированию и чаще благоприятным прогнозом развития. Лечение, таким образом, заключается в хирургическом вмешательстве с последующей лучевой терапией или без нее, но с необходимостью химиотерапии.Пример: фибросаркомы кошек, эпидермоидные карциномы лицевого отдела черепа.

• Злокачественные опухоли с выраженной локальной агрессивностью и высокой способностью к метастазированию. Лечение включает в себя все имеющиеся в распоряжении терапевтические средства: хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и иммунотерапию.Пример: меланома кожи щеки.

• Злокачественные опухоли с перспективой образования отдаленных метастазов, существующей уже в момент их диагностирования. Лечение чаще всего паллиативное, хирургическое иссечение в таких случаях не применяется. Обычно прибегают к паллиативной химиотерапии, в частности, метрономной.

Интенсивность терапииЕще одно правило, которое следует соблюдать при лечении рака, таково: первая терапевтическая мера должна быть максимально действенной и применена как можно быстрее. Именно при этом условии у пациента больше всего шансов на выздоровление. Два классических примера наиболее ясно иллюстрируют это утверждение и отчетливо показывают, что недостаточность первоочередных терапевтических мер снижает шансы пациента на выздоровление: рецидивы фибросарком при недостаточно радикальном иссечении и развитие химиорезистентности лимфом при использовании кортикоидов в качестве единственного средства их лечения.