Эффективность и безопасность применения препарата Транексам в хирургической клинике

Использование кровезаменителей и препаратов крови сопряжено с высоким риском развития различных осложнений: инфицирование, аллергические реакции, синдром гомологичной крови, а также высокими экономическими затратами. В связи с чем, поиск альтернативных крове­сберегающих технологий, обеспечивающих безопасность и надежность у широкой категории пациентов с хирургической патологией остается до сих пор нерешенной проблемой.

Гемостатический процесс начинается с травмы или разрыва сосуда в тканях, а заканчивается образованием тромбоцитарно-фибриновой сетки (гемостатическая пробка). Она служит механическим препятствием, предотвращающим дальнейшую кровопотерю, и очагом для восстановления тканей. Функция гемостатического механизма включает в себя взаимодействие между стенкой сосуда, тромбоцитами, коагуляционными белками крови и фибринолитической системой. Дисбаланс в одном из этих направлений может сопровождаться чрезмерным кровотечением, а в другом – образованием тромба (1).

В настоящее время известен ряд гемостатических препаратов, имеющих определенную нишу применения, в клинике хирургических болезней. На практике любой из применяемых препаратов имеет свои показания и противопоказания, что может ограничивать применение при различных нарушениях гемостаза.

1. Коагулянты прямого действия – губка гемостатическая, губка фибриновая, капрофер, тромбин, фибриноген.
2. Коагулянты непрямого действия – препараты витамина К (Менадион, Фитоменадион).
3. Ингибиторы фибринолиза синтетического происхождения: кислота аминокапроновая; парааминобензойная кислота; транексамовая кислота.
4. Ингибиторы фибринолиза животного происхождения: апротинин.

Наиболее интересным и мало­изученным в плане гемостатической, кровосберегающей технологии, является транексамовая кислота – антифибринолитическое средство, специфически ингибирующее активацию плазминогена и его превращение в плазмин, обладает местным и системным гемостатическим дейст­вием при кровотечениях, связанных в повышением фибринолиза (4).

По данным ряда авторов антифибринолитическая активность транексамовой кислоты в 10-100 раз превосходит ε-аминокапроновую кислоту in vitro и в 10-26 раз – in vivo (7).

Впервые, антифибринолитическая активность транексамовой кислоты была обнаружена японским исследователем Okamoto и соавт. в 1962 г. (5).

По данным литературы одним из показаний к применению транексамовой кислоты в настоящее время является желудочно-кишечное кровотечение. Оно основывается на высокой локальной активности фибринолитических ферментов в верхней части желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Имеются убедительные статистические данные по снижению частоты повторных кровотечений и хирургических вмешательств, а также смертности при применении данного препарата (6). Сегодня имеются убедительные данные о применении транексамовой кислоты в периоперационном периоде при обширных хирургических вмешательствах на фоне СВР, что позволяет снизить уровень объема кровопотери, трансфузии препаратов крови и избежать развитие ряда побочных эффектов и инфицирования пациентов, а также снизить экономические затраты (2). Еще одна область применения препарата – это кардиохирургия, в том числе и коронарное шунтирование и протезирование клапанов сердца. Недавние публикации сообщают об успешном применении данного препарата при операциях на сердце. Помимо обычных преимуществ (сокращения объема кровопотери и уменьшения количества трансфузии компонентов крови) имеет мес­то уменьшение частоты развития различных осложнений, рестернотомий, и повторных обследований пос­ле операций (3). Также необходимо отметить крайне важное значение антифибринолитических агентов при операциях на мочевыводящих путях и предстательной железе, что связано с высоким содержанием в моче почечного плазминоген-активирующего фактора и высокой фибринолитической активностью тканей предстательной железы. Эти два важных патогенетических звена дают очень высокий риск развития кровотечения при урологических операциях, что и наблюдается в реальной жизни.

Учитывая высокий риск кровотечения в периоперационном периоде после операций на крупных сосудах и сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), у больных с патологией мочеполового тракта, а также при кровотечениях нехирургического генеза, существует необходимость трансфузии большого количества компонентов крови, что может привести к нежелательным и побочным эффектам, продолжается поиск безопасных и эффективных методов кровесбережения.

В реанимационном отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с июня 2008 г. на основании проведенного анализа литературы, опыта других клиник, начал применяться препарат транексамовой кислоты (Транексам, ООО «МИР-ФАРМ») в раннем послеоперационном периоде после операций на сердце и крупных сосудах в условиях ИК, у больных на фоне СВР и при кровотечениях нехирургического генеза из органов ЖКТ и грудной клетки.

Цель исследования

Изучение эффективности и безо­пасности препарата Транексам в периоперационном периоде у больных с патологией сердца и крупных сосудов в условиях ИК, у пациентов с системной воспалительной реакцией и сепсисом в пери- и послеоперационном периоде, а также у пациентов с продолженным желудочно-кишечным кровотечением нехирургического генеза.

Задачи исследования

1. Сравнительная оценка кровесберегающего эффекта Транексама на основании:

• объема послеоперационной кровопотери;
• потребности в гемотрансфузии.

1. Определение влияния Транексама на показатели коагулограммы, тромбоэластограммы и маркеры фибринолиза.

Материал и методы

В исследование вошло 70 пациентов (мужчины и небеременные / некормящие женщины) в возрасте от 18 до 70 лет, контрольная группа составила 30 пациентов. Все больные в зависимости от основной патологии, вида и объема оперативного вмешательства были разделены на 3 группы, для каждой группы была выработана схема назначения препарата Транексам.

I группа представлена пациентами после операций на сердце и крупных сосудах в условиях ИК (ранний пос­леоперационный период) – 30 человек, средний возраст 53,24 ± 8,94 лет. Препарат вводился из расчета 20 мг/кг в/в, разовая доза, в течении 20-30 мин в 250 мл физиологического раствора каждые 8 часов. Проводился контроль объема кровотечения и показателей коагулограммы. Исследование проводилось в течение 12 часов после операции. Контрольная группа – 10 пациентов.

II группа представлена 20 пациентами после оперативных вмешательств и хирургических манипуляций на фоне СВР (сепсис, перитонит, панкреонекроз, кишечная непроходимость, медиастинит, абсцесс легкого и т.д.), средний возраст 48,9 ± 4,65 лет. Препарат вводился из расчета 20 мг/кг до операции. В раннем послеоперационном периоде и по показаниям 10-20 мг/кг, разовая доза, но не более 4 г в сутки, каждые 8 часов в течение 15-20 мин в 250 мл физиологического раствора. Исследование проводилось до полной остановки кровотечения и прекращения введения препарата. Контрольная группа – 10 пациентов.

III группа представлена 20 пациентами, препарат вводился на фоне активного кровотечения из ЖКТ, органов дыхания, по дренажам из брюшной полости, геморрагических осложнений фибринолитической терапии, тромбоцитопении, лейкозов, тромбоцитопенической пурпуры, гемофилии, средний возраст 55,11 ± 13,2 лет. Разовая доза составляла 15-30 мг/кг в/в в виде инфузии в течении 20 мин, каждые 8 часов. Контрольная группа – 10 пациентов – оценивалась ретроспективно и была сопоставима по полу, возрасту и патологии. В контрольной группе с гемостатической целью водился апротинин или ε-аминокапроновая кислота.

На этапах исследования проводился мониторинг:

• объем кровотечения (дренажи, желудочный зонд);
• показания к трансфузии препаратов крови (уровень гемоглобина Hb и гематокрита Ht);
• объем переливаемых препаратов крови (реинфузия, эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма (СЗП);
• показатели коагулограммы (фибриноген, Д-димеры, протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное время (МНО), протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), плазминоген).

Объем и характер инфузионной терапии во всех группах был однотипным: кристаллоидные и коллоидные растворы, альбумин, свежезамороженная плазма. Трансфузия эритроцитарной массы проводилась при снижении гемоглобина ниже 85 г/л.

Эффективность Транексама оценивали по клиническим и лабораторным данным:

• первичный параметр эффективности – объем кровопотери и потребность в гемотрансфузии, фиксировали объем кровопотери по дренажам, потребность в трансфузии эритроцитарной массы и СЗП;
• вторичный параметр эффективности – определяли показатели гемоглобина, гематокрита и коагулограммы.

Статистическую обработку данных осуществляли методом вариационной статистики с определением средней арифметической (М) и стандартного отклонения (SD). Для оценки количественных результатов использовали критерий Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при р 0,05) (таблица 1).

В группе применения Транексама имелись достоверные изменения по следующим показателям коагулограммы: протромбиновый индекс выше на 12%, уровень АЧТВ ниже на 19% и уровень фибриногена – на 22% (p 0,05). Также у этой группы пациентов длительность трансфузионной терапии составила в среднем 1,7 суток, тогда как в контрольной группе до 2,9 суток. Показатели гемоглобина, гематокрита и общего белка оставались практически одинаковыми в обеих исследуемых группах (р > 0,05).