УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИКРОНОЖНОГО НЕРВА: НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ НА ВСКРЫТИИ ТРУПА И КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

РЕЗЮМЕ

Икроножный нерв являет собой маленький чувствительный нерв, иннервирующий латеральную сторону голеностопного сустава и стопы. Клинические симптомы при патологии могут проявляться как атипические изменения чувствительности в этой области. В статье мы представляем нормальную анатомию, и ультразвуковые методы исследования икроножного нерва, основаны на вскрытии, а также при УЗИ добровольца. Мы представляем клинические случаи ( n =10) разных патологий икроножного нерва, которые встретили при рассматривании интересных случаев в 4 учреждениях. Среди них невропатии в следствии флебэктомии или лазерных операц и й на венах компрессии абсцессом, Болезни Лайма, опухолей нервов, травматических операций, инкапсуляции фиброзными бляшками и отеком. Ультразвук со своим превосходным разрешением является предпочтительным методом для исследования икроножного нерва у пациентов с неизвестными изменениями чувствительности латеральной стороны голеностопного сустава и стопы.

ВВЕДЕНИЕ

Всего лишь несколько статей описывали исследования икроножного нерва. Это не удивительно, потому что этот крошечный нерв только недавно стал доступным ультразвуку с высоким разрешением и в меньшей степени для МРТ. Simonetti et al . описывали двух пациентов с повреждением икроножного нерва после флебэктомии малой подкожной вены ( v . saphena parva ) [1]. Клинические симптомы патологий икроножного нерва обычно неспецифические. Не смотря на то , что варианты лечения некоторых патологий икроножного нерва ограничены, правильно выставленный диагноз является приоритетом, для того чтобы избежать ненужных исследований и лечения. Цель этой статьи включает два основных направления. Во-первых, описать нормальную ультразвуковую анатомию и методы исследования икроножного нерва [2]. Во-вторых, описать клинические случаи с разными патологиями икроножного нерва, и представить обзор патологи и, которая может встречаться в клинической практике на уровне икроножного нерва.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

2.1. Анатомическое и ультразвуковое исследование

Икроножный нерв и его ветви были отпрепарированы опытным патологоанатомом при вскрытии бальзамированного трупа на кафедре анатомии. Цветные фотографии были сконвертированы в чёрно-белый цвет, контраст был скорректирован с помощью Adobe Photoshop ( version 8.0.1, Adobe Systems , Inc ., San Jose , CA ). Образец и фотографии были осмотрены патологоанатомом и радиологом, для определения топографии ветви икроножного нерва. Изображения икроножного нерва (вариант нормы) получены у добровольца с помощью УЗИ опытным мышечно-скелетным радиологом.

2.2. Пациенты

Проведен поиск интересных ультразвуковых изображений икроножного нерва в 4-х учреждениях. Все отобранные пациенты осматривались с 2008 по 2013 г. Ультразвуковые картины были сохранены в PACS ( Picture Archiving and Communication System – Система передачи и архивации изображений), клинические примечания извлечены и проанализированы двумя авторами ( Dries Belsack , Michel De Maeseneer ). Все учреждения использовали разные ультразвуковые системы, но они все были современными ( Philips IU 22 , Best , Netherlands ; Aloka Alpha 10 , Tokyo , Japan ; Toshiba Aplio , Tokyo , Japan ). Во всех случаях использовали датчик не менее 12 МГц. Для исследования икроножного нерва использовался систематический подход – датчик ставился посередине латеральной стороны голени и медленно перемещался ниже, пока не был обнаружен икроножный нерв. Ультразвуковой гель и одноразовые акустические прокладки для датчика использовались в необходимом количестве. Другие анатомические структуры латеральной стороны голени также были осмотрены в обычном режиме для того чтобы исключить другую патологию.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Анатомия

В анатомическом образце, нерв находился латеральнее Ахиллова сухожилия с латеральной стороны голени рядом с малой подкожной веной ( v . saphena parva ). Определить исходную позицию нерва при жизни было невозможно. На этом уровне диаметр нерва был примерно 1,5 мм. Затем нерв делился на 3 ветви выше латеральной лодыжки.

Во время УЗИ икроножный нерв был виден вблизи малой подкожной вены ( v . saphena parva ) с варьируемой позицией относительно нее, и продолжался до латеральной лодыжки голеностопного сустава. Во время УЗИ, икроножный нерв был определен как структура толщиной 1,5 мм. Нерв обладал типическими ультразвуковыми качествами периферического нерва. В поперечной плоскости наблюдалась овоидная структура, состоящая из маленьких гипоэхогенных вкраплений с гиперэхогенными областями (по типу «медовых сот»). В продольной плоскости можно было наблюдать фибриллярную структуру, состоящую из параллельных гиперэхогенных линий, окружающих гипоэхогенные трубчатые нервные пучки.

3.2. Пациенты

Клинические и диагностические данные нашего исследования представлены в Таблице 1. Средний возраст пациентов был 53 года (от 34 до 81 лет), среди них 6 мужчин и 4 женщины. Клиническая история болезни пациентов отличалась и включала флебэктомии, травмы, инфекции, и дерматологические явления. Клинические картины во всех случаях включали парестезии или боль по ходу латеральной стороны голеностопа и/или стопы. У одного пациента было безболезненное новообразование. Результаты УЗИ отличались друг от друга. Опухоли были найдены у 2-х пациентов, утолщение нерва и/или гипоэхогенность – у 8-х пациентов, инкапсуляция нерва – у одного пациента, разрыв – у одного пациента. Диагнозы представлены в таблице 1. Лечение во многом зависело от основной причины заболевания и от результатов УЗИ. Шванному рассекли, инфицированный перелом лечили антибиотиками. Пациентов, которым делали флебэктомию, лечили пиридоксином или амитриптилином, или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и глюкокортикостероидами (ГКС).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

Ультразвуковая оценка дистальных периферических нервов, таких как икроножный нерв, требуют УЗ аппаратуру с высоким разрешением. Также необходимы глубокие знания нормальной анатоми и периферических нервов. Периферические нервы состоят из многочисленных аксонов, сгруппированных в нейронные пучки и покрытых тонким шаром периневрия. Эти пучки встроены в епиневрий, который состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов, и лимфатических протоков. При УЗИ, пучки выглядят гипоэхогенными, а интерфасцикулярный эпиневрий – гиперэхогенным. По сравнению с сухожилиями, периферические нервы менее подвержены к анизотропным артефактам и остаются неподвижн ы ми во время динамических проб .

Рис. 1. Анатомическое вскрытие трупа неизвестного возраста (правая нога). Обратите внимание на малую подкожную вену ( V ) и соседний икроножный нерв ( S ). В области за лодыжкой (ретромаллеолярно) икроножный нерв делится на 3 ветви (1-3).

Икроножный нерв – это чувствительный периферический нерв, который иннервирует кожу латеральной стороны голеностопного сустава и стопы. Этот нерв состоит из ветвей, которые отходят от коре шков нервов крестцового сплетения S 1- S 2. На уровне подколенной ямки седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Дистальнее, медиальный кожный нерв икры отходит от большеберцового нерва, и после сплочения с общим малоберцовым нервом продолжается как икроножный нерв.

Наша работа направленная исключительно на исследование икроножного нерва. При изучении полученных результатов мы пришли к выводу, что нерв наиболее вероятно можно найти примерно на 10 см выше пяточной кости, рядом с малой подкожной веной и латеральнее Ахиллова сухожилия. Его толщина около 1 мм. Доплеровские изображения могут помочь определить окружающую венозную структуру, если, конечно же, пациент не прооперированный. С этого ориентира нерв продолжается дистальнее. На уровне голеностопного сустава нерв делится на 3 более мелкие ветви, которые тяжело визуализировать даже с помощью новейшей аппаратурой. (Рис. 1,2). Таким образом, если нервы в этой области четкие и утолщённые, это признаки патологического изменения.

Патология икроножного нерва в клиническом представлении имеет неспецифические симптомы, поскольку он лишь небольшой чувствительный нерв. У исследованных пациентов наблюдались такие симптомы, как парестезия, онемение или боль в области латеральной стороны голеностопного сустава и стопы без нарушения моторных функций.

Наша работа показала, что с помощью ультразвука можно установить точную причину появления симптомов при патологии икроножного нерва. Хотя во многих случаях эти знания могут не повлиять на ход лечения, однако можно избежать ненужных исследований и неправильного лечения. При случаях патологии икроножного нерва использовали методы лечения, которые назначают при других невропатиях – пиридоксин, амитриптилин, ГКС, и НПВС. Инфекции лечили антибиотиками.

Чаще всего, наблюдалось гипоэхогенное утолщение (8/10 случаи) нерва. Гиперэхогенное утолщение наблюдалась у двух пациентов с укусами клещей. У одного пациента потвердели Болезнь Лайма, его нерв был утолщен на протяжении 10 см на месте хронической мигрирующей эритемы ( erythema migrans chronicum ) (Рис. 3). Это открытие до нашей публикации не было описанное в литературе.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎