С НЕРВНОЙ АНОРЕКСИЕИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ПРОТОКОЛ (АЛГОРИТМ) ПЕДИАТРИЯ. ведения пациентов), разработанные

1 Департамент здравоохранения города Москвы Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы Клинические рекомендации (протоколы ведения пациентов), разработанные главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения города Москвы ПЕДИАТРИЯ ПРОТОКОЛ (АЛГОРИТМ) ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНОЙ АНОРЕКСИЕИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Москва 2015

2 Разработчики: Кафедра питания детей и подростков ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ: заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Сорвачева, - кандидат мед1щинских наук, доцент Е.А. Пырьева. ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»: - главный врач -доктор медицинских наук, профессор. главный внештатный специалист педиатр Департамента здравоохранения города Москвы И.Е. Колтунов, - доктор медицинских наук, профессор. главный внештатный детский специалист эндокринолог Департамента здравоохранения города Москвы Е.Е. Пстряйкииа. ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения города Москвы»: главный врач -доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Усачева, - врач-психиатр Е.А. Гордеева Протокол (алгоритм) ведения пациентов с нервной анорекснсй в условиях стационара. - М.: ООО «КСТ Интерфорум», с. Сдано в набор Подписано в печать Формат 70 х 100 1/16. Бум. офсет. Тираж 500 экз. Гарнитура Newton. Печать офсетная Оформление, орнпшал-макет, ООО «КСТ Интерфорум» Отпечатано в типографии Буки вели , Москва. Партийный переулок, д.1, корн

3 ПРОТОКОЛ (АЛГОРИТМ) ведения ПАЦИЕНТОВ с нервной анорексией в условиях стационара Нервная анорексия (НА) в соответствии с МКБ-10 (F50.0) - это расстройство пищевого поведе ния, характеризующееся преднамеренным снижением массы тела, вызываемым и/или поддержи ваемым самим пациентом. Распространенность НА в популяции составляет 1.2% среди женщин и 0.29% среди мужчин. Ряд исследователей считают распространенность НА недооцененной, т.к. выявляются преимуществен но далеко зашедшие случаи заболевания. Подавляющее число (90%) больных составляют девочки и молодые женщины от 12 до 24 лет. Последние годы обращает на себя внимание рост числа случаев заболевания среди подростков эко номически развитых стран, причем более интенсивный среди мужского пола. Летальность при НА достаточно высока и составляет 5-6% (по некоторым данным, до 15%) и обусловлена нарушениями сердечной деятельности и суицидом. Несмотря на неуклонный интерес к проблеме нервной анорексии. ряд вопросов остается недо статочно изученным или служит предметом дискуссии. Накопленный собственный опыт и данные мировой литературы свидетельствуют, что лечение НА требует комплексного подхода с привлечением психиатров, психологов, диетологов. Важная роль в лечении НА принадлежит диетотерапии, позволяющей снизить частоту соматических и мета болических осложнений, позитивно влиять на отдаленный прогноз заболевания. На современном этапе существенно расширились возможности диетотерапии за счет появившегося в последние годы широкого ассортимента специализированных продуктов для нутритивной поддержки. Однако наличие и доступность таких продуктов в совокупности со стремлением врача быстро достичь положительных результатов в отсутствие индивидуального подхода и строгого расчета могут приводить к осложнениям, таким как синдром возобновленного кормления, и ухудшать прогноз заболевания. С учетом вышеизложенного нами был разработан вариант протокола веления пациентов с НА в условиях стационара, который используется в Научном центре психического здоровья детей и под ростков ДЗ г. Москвы и Морозовской детской городской клинической больницы Москвы. На наш взгляд, используемые нами подходы будут представлять интерес для широкого круга специалистов (педиатров, психологов, диетологов и др). наблюдающих таких больных. Безусловно, данный вари ант протокола не должен являться догмой и мы готовы к обсуждению отдельных его позиций со спе циалистами, имеющими практический опыт работы с данными пациентами, и его корректировки. Обследование Сбор анамнеза Протокол ведения детей и подростков с нервной анорексией в условиях стационара В первые дни постушгсния в стационар лечащим врачом тщательно собирается анамнез со слов пациента, родителей или опекунов, выясняются следующие вопросы: Длительность заболевания (изменения пищевого поведения) Динамика антропометрических показателей (вес. рост. ИМТ) с момента заболевания Особенности менструального цикла (возраст менархе, дата последней менструации и масса тела на тот период («весовой порог менструаций». АН. Crisp) Применение физических методов снижения веса (провоцирование рвоты, использование клизм, усиленная физическая нагрузка и др.) Применение лекарственных средств для снижения веса (прием слабительных и мочегонных пре паратов)

4 ПРОТОКОЛ (АЛГОРИТМ) ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ с нервно/ анорексией в УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА виноградной кислот, усугубляются аиилоз и гипоксия тканей. Дефицит тиамина угнетает синтез стероидов, увеличивает потери аминокислоте мочой и выделение креатинина, снижает образование ацетилхолина и как следствие - секрецию и перистальтику- желудочно-кишечного тракта, нарушает ритм сердца. Подросткам и взрослым назначается 25 мг тиамина в сутки в течение дней. Пациенту с НА требуется постепенная и длительная адаптация к питанию, предусматривающая поэтапное увеличении энергетической ценности рациона. На начальном этапе детям лет тре буется 40 ккал/кг, лет - 45 ккал/кг массы тела. При тяжелой нутритивной недостаточности и/или выраженных электролитных нарушениях (снижении уровня калия, фосфатов или магния в сыворотке крови) питание начинается с 50% от приведенной выше энергоценности и уровне белка не менее 0,6 г/кг в сутки в течение как минимум 2 дней. Некоторые исследователи указывают на целесообразность применения в этих случаях рациона с энергетической ценностью 10 ккал/кг. В дальнейшем при компенсации электролитных нарушений и кардиальных функций, а также диспепсических нарушений со стороны ЖКТ (отрыжка, рвота, диарея, метеоризм, абдоминальная боль и лр.) объем питания постепенно увеличивают до возрастной нормы. Язя формирования правильного пищевого поведения следует отдавать предпочтение исполь зованию натуральных продуктов, рекомендовать индивидуальный стол, вариант шалящей диеты. Наряду с диетой всем больным с момента поступления в стационар назначается нутритивная под держка с использованиеvf специализированных смесей для энтерального питания (Приложение I). Объем смеси рассчитывается в зависимости от степени белково-энергетической недостаточности и особенностей пищевого поведения. При невозможности обеспечения нутритивной поддерж ки методом сипннга (дробного приема пиши через рот) назначается зондовое питание, в т.ч. как дополнение к стандартным приемам пищи. С учетом состояния и нутритивного статуса могут быть рекомендованы рахзичных схемы зондового питания: пролонгированное введение энтеральной смеси (от 6-8 до 20 часов в сутки) ежедневно или несколько раз в неделю, в т.ч. в режиме ночной алиментании. Следует помнить, что наряду с положительными эффектами (позитивное влияние на прибавку массы тела, выраженность депрессии и др.) на фоне зондового питания возрастает риск метаболических расстройств, а также проблем с реабилитацией пищевого поведения. На первых этапах лечения НА для нутритивной поддержки рекомендуются изокалорийные стан дартные питательные смеси с невысокой осмолярностью. Гиперкалорийные, высокоосмолярные продукты (типа энергия) могут провоцировать метаболические расстройства, абдоминальную дисфункцию, что усиливает негативную реакцию пациента на лечение. Смеси типа энергия могут использоваться на последующих этапах лечения для достижения и поддержания оптимальной массы тела. Элементные и полуэлементные смеси не нашли широкого применения в нутритивной поддержке пациентов с НА, однако противопоказаний к их использованию в ранний период при выраженном угнетении ферментативных функций нет. Неадекватная организация питания на ранних этапах сопряжена со значительными изменениями обменных процессов, которые в ряде случаев способны ухудшить состояние больного. Пик развития побочных эффектов приходится на первые 1 2 недели лечения. К наиболее тяжелым осложнениям относится синдром возобновленного кормления, т.н. refeedingсиндром (РФС). формирующийся у пациентов с резким дефицитом массы тела и исходно глубоки ми электролитными нарушениями. Синдром включает гипофосфатемию, гипомагниемию. гипокальциемию, гипергидратацию, которые провоцируют нарушение кардиальных функций (аритмия, сердечная недостаточность), дыхания; неврологические расстройства (судороги), что в отдельных случаях приводит к летальному исходу. Точный механизм развития РФС до настоящего времени не установлен.

5 ПРОТОКОЛ (АЛГОРИТМ) ВЕДЕН/Я ПАЦИЕНТОВ С. НЕЯВНОЙ АНОРЕКСИЕЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Эпизоды булимии (наличие, частота) Питьевой режим Употребление алкоголя, табакокурение Пищевые привычки, в т.ч. пищевые пристрастия в семье. Наличие пишевой непереносимости, аллергии Сопутствующая патология Оценивается состояние аппетита. Пишевой рацион на момент поступления (подробно): - кратность приема пиши; - количество съеденной пищи за I прием; - количество съеденной пиши за сутки; - перечень употребляемых продуктов: - содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность рациона: - переносимость продуктов. Антропометрия При поступлении в отделение измеряются рост и масса тела пациента (фактическая МТ ФМТ). Врачом-педиатром проводится анализ антропометрических показателей (рекомендации ВОЗ. 2007): Определяется уровень физического развития По центнльным таблицам определяется рекомендуемая масса тела (РМТ) - значение 50-го перцентиля на фактический рост пациента Рассчитывается выраженность дефицита массы тела (табл. /) Рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) (масса тела в кг/рост в м2), полученная величина сопо ставляется с показателями ИМТ в зависимости от возраста ребенка (ВОЗ. 2007) Клиническое обследование В соматическом статусе пациента педиатром отражаются клинические признаки нутритивной недостаточности - аппетит, наличие диспепсических явлений (чувство быстрого насыщения и др.), изменения кожи и слизистых, признаки микронутриентнои недостаточности; состояние под кожной клетчатки, мышечной системы, наличие периферических отеков; ортостатические голово кружения и обмороки, сердечная деятельность (ЧСС, лабильность пульса, приглушенность тонов сердца), метеоризм, характер стула, аменорея и др. Лабораторные анализы и инструментальные обследования При поступлении в стационар пациенту с нервной анорексией в обязательном порядке назнача ются следующие обследования: Клинический анализ крови (с определением абсолютного количества лимфоцитов) Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, короткоживущие белки (трансферрин/ферритии, при возможности преальбумин). креатинин. мочевина, мочевая кислота, били рубин, холестерин, триглинерилы, электролиты (кальций, калий, натрий, магний, фосфор), железо, ACT, АЛТ, ЩФ. ГГТ. амилаза. КФК, белки острой фазы воспаления (С-реактивный белок) Глюкоза крови Анализ крови на ВИЧ. HCV, HbsAg Клинический анализ мочи ЭКГ (по показаниям Контроль диуреза ЭГДС мониторинга)

6 ПРОТОКОЛ (АЛГОРИТМ) ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНОЙ АНСРЕкСИЕй' В УСЛОВМЯХСТАЦИ Таблица 1. Оценка дефицита массы тела Степень Дефицит массы тела. % II III 30 и более Дофицш массы гсна(дмт) (РМТ-ФМТ) РМГ» 100% В плановом порядке проводятся: УЗ И органов брюшной полости, почек и малого таза Имиедансометрим Денситометрия МРТ головного мозга ЭХО-К Г По показаниям: холтеровское мониторирование гормональный профиль (гормоны щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников, поло вые гормоны). Обоснование диагноза На основании данных анамнеза и результатов клинико-лаборагорного обследования пациента с нервной анорексией формулируется диагноз и определяется степень белково-энергетической недо статочности (МКБ-10 - недостаточность питания Е40-Е46 ), вырабатывается тактика лечебных мероприятий и динамического контроля за их эффективностью. Режим Ребенок с нарушением пищевого поведения помешается в отдельную палату, где за ним осущест вляется круглосуточное наблюдение (индивидуальный медсестринский пост). При значительном снижении нутритивного статуса показан постельный режим. Ведется лист наблюдения, в котором постовой медсестрой фиксируются объем съеденной пиши и выпитой жидкости, масса тела. АД, ЧСС. температура, диурез, характер стула, наличие рвоты и осо бенности поведения. Лечащим врачом отмечается лекарственная терапии, а в первые 7-17 дней - особенности электролитного баланса. При констатации нестабильного состояния пациента - неконтролируемое пищевое повеление; прогрессирующая потеря массы тела и/или отрицательная динамика в клинико-лабораторных показателях - решается вопрос о необходимости перевода в профильный соматический стационар или отделение интенсивной терапии. При стабильном состоянии пациента (нет отказа от приема пищи, дальнейшей потери массы тела, отрицательной динамики в клинико-лабораторных показа телях) составляется дальнейший план веления. Лечение По результатам осмотра и анализа имеющихся анамнестических данных и медицинских доку ментов (с указанием сопутствующей патологии и результатов обследований в других стационарах) вырабатывается тактика ведения больного в первые 7-К) дней пребывания. В течение указанного срока пациент ежедневно осматривается юведующим отделением, пси хиатром, педиатром, при необходимости - диетологом. По показаниям необходимо наблюдение узкими специалистами (кардиологом, гастроэнтерологом и др.).

7 ПРОТОКОЛ (АЛГОРИТМ) ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕЯВНОЙ A Таблица 2. Клинико-лабораторный мониторинг Контролируемые параметры Кратность обследования Кратностьобследованияна в первые 7-14 дней втором этапе наблюдения Осмотр психиатра Ежедневно Ежедневно Осмотр педиатра Ежедневно 2 раза в неделю Осмотр диетолога 3 раза в неделю 1 раз в неделю Осмотр кардиолога 1 р в неделю По [кжлзан;^'.' Осмотр невролога 1 р в неделю По показаниям Осмотр медицинского психолога Однократно Занятия с психокоррекшром Термометрия Ежедневно Ежедневно Характер и частота стула Ежедневно Ежедневно Диурез Ежедневно По показаниям Масса тела 3 раза в неделю 2 раза в неделю АД Ежедневно Ежедневно чес Ежедневно Ежедневно ЭКГ 2 р в неделю (по показаниям ежедневно) 1 раз в 2-3 недели эгде Однократно По показаниям Клиническийанализ крови 2 раза в неделю 1 раз в неделю Б/х-анализ крови 2 раза в неделю 1 раза в 2-3 недели Глюкоза крови 2 раза в неделю 1 раз в месяц Гормональный профиль По показаниям По показаниям Клинический анализ мочи 1 раз в неделю 1 раз в неделю Б/х-анализ мочи Однократно По показаниям УЗИ органов брюшной полости и почек Однократно По показаниям Импедансометрия При поступлении Перед выпиской,' ; 1Мометри-: По показаниям По показаниям МРТ головного мозга По показаниям Однократно На 7!4-й день проводится повторный комиссионный осмотр с предварительной оценкой состо яния пациента. Примерный вариант клинико-лабораторного мониторинга представлен в табл. 2. Лечение пациентов с нервной анорексией поэтапное. - Начальный, «неспецифический», этап (7-14 дней) направлен па коррекцию жизненно важных функций, ликвидацию метаболическихи водно-)лектролитныйнарушений, обеспечение адекват ных сердечныхфункций и формированиетолерантности к нише. - Второй этап - «специфический», направлен на коррекцию дефицита массы тела, оптимизацию метаболизма (2 3недели). На этом более длительном этапе проводятся лечебные мероприятия, направленные на устранение симптомов основного психического заболевания, вызвавшего нару шения в статусе питания. - Третий этап реабилитационный. Лечебный рацион и нутритивная поддержка Диетологической программе предшествует коррекция метаболических и водно-электролитных нарушений -дегидратации, гипонатриемии. гипокалиемии (особенно тяжелой у больных, прово цирующих у себя рвоту п использующих слабительные средства), пшомапшемпп. гипоказышемии. Требуется назначение тиамина орально и/или парентерально. Потребность в витамине резко воз растает в период возобновления питания за счет активизации углеводного обмена. В результате недостатка тиамина, играющего важную роль в метаболизме пирувага и а-кетоглутаровой кислоты - участников межуточного метаболизма углеводов, увеличивается накопление молочной и ппро-

8 ПРОТОК I ПАЦИЕНТОВ С итуационные факторы Таблица 3. Конверсионные коэффициенты Коэффициенты Фактор активности (ФА) Постельный режим/кома 1,0 Палатный режим 1.2 Общий режим 1,3-1,5 Фактор заболевания (ФЗ) Состояние после операции +0-10% Лихорадка + 12% Стресс '10-30% Дефицит массы тела (ДМТ) 10-20% 1, % 1,2 > 30% 1,3 Профилактикой РФС служит адекватная диетологическая программа, предусматривающая в тяжелых случаях возобновление питания с минимальным количеством пищевых веществ под кон тролем электролитного баланса (содержание в сыворотке крови фосфора, магния, кадия, кальция), уровня гликемии, состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В первые 2 недели ука занные параметры опениваются ежедневно. Иногда требуется ночной или даже круглосуточный мониторинг электролитов и сердечной деятельности. 11а втором этане расчет энергетической ценности рациона проводится с учетом величин основно го обмена и конверсионных коэффициентов (табл. -1') Расчет энергетической ценности по основному обмену (ВОЗ. ккал/сут. 1989): девочки 10 IS лет (12.2 х вес) мальчики 10 18лет (17,5 х вес) По мере формирования адекватной толерантности к пище, объема усвоения, индивидуальных особенностей пациента для нутритивной поддержки может быть рекомендован широкий ассорти мент лечебных продуктов для энтерального питания (см. Приложение I). Рекомендуемая потребность в жидкости для детей с массой тела больше 20 кг рассчитывается по формуле 1500 мл + 20 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг. Потребность в жидкости для подростков дет рассчитывается по формуле: 50 мл/кг фактической массы тела (ФМТ). В случае отказа пациентом принимать пишу, включая эитералыюе лечебное питание, per as по психическому состоянию назначается парентеральное питание. Парентеральное питание считается менее предпочтительным как менее физиологичное и более метаболически нагрузочное. К нега тивным сторонам парентерального питания относят и высокий риск инфекционных осложнений у изначально иммунокомпрометированных больных. Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия назначается врачом-психиатром. Дополнительно к нутритивно-метаболической терапии могут быть назначены комплексы вита минов, микроэлементов, пищеварительных ферментов, про-и пребпотиков. При наличии сопутствующей соматической патологии в стадии обострения назначается соответ ствующая лекарственная терапия.

9 ПРОТСОЛ /АЛГОРИТМ! ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С HEP5HC/ АНОРЕКСИЕ/ Б УСЛОВИЯХ С Т4ЦИ0Н4РА Критерии эффективности проводимой терапии: Положительная динамика клинико-лабораторных показателе!! Снижение имеющихся расстройств пищевого поведения Стабилизация аффективного фона Положительная динамика массы тела Оптимальной прибавкой для пациентов, получающих стационарное лечение, считается 0,5-1,0 кг в неделю. Однако на ранних этапах лечения в первые 1 2 недели возможно снижение веса, что связано с увеличением интенсивности обменных процессов, повышением термогенеза на фоне восстановления питания. В отношении достижения необходимых значений ИМТ среди специалистов нет единого мнения. Допускают, что следует ориентироваться не на оптимальные кг/м2. а на реальные, более низ кие, обеспечивающие безопасность здоровья пациентов. Реабилитация Лечение НА не заканчивается пребыванием в стационаре, а требует последующей длительной реабилитации, многие аспекты которой до настоящего времени остаются предметом дискуссии. После выписки из стационара пациенту разрабатывается протокол диетологической поддержки. Рекомендуется продолжение приема энтералыюго питания до мл в сутки в течение не менее 4-6 месяцев, а по показаниям и дольше. Энергетическаяценность рациона в этот период увеличи вается до ккал/кг массы тела в сутки. Диета больного НА должна содержать достаточное количество продуктов - источников полно ценного белка, незаменимых жирных кислот, кальция, магния, железа - и сопровождаться приемом поливитаминно-минеральных комплексов. Целесообразность включения дополнительных коли честв цинка в рацион неоднозначна. Эффективность обогащения рациона полиненасыщенными жирными кислотами пока не подтверждена. Контроль за питанием пациента должен осуществлять диетолог. Активное наблюдение за больными НА должно проводиться не менее 12 месяцев, а в ряде случаев психотерапевтическое лечение пролонгируется на многие годы. При наличии у ребенка сопутствую щей патологии необходимо наблюдение узкими специалистами (гастроэнтерологом, эндокриноло гом, гинекологом и др.). В мировой практике используются ра.гзичпые варианты реабилитации. Метод семейной психоте рапии с привлечением семьи, который показал определенную эффективность для детей и подрост ков. Реабилитация в условиях амбулаторной группы больных, хотя ряд специалистов не разделяют подобного оптимизма и считают более эффективным стационарное лечение. В зарубежной практике широко применяется '.частичная» госпитализация по принципу дневного стационара, совмещающая преимущества стационарного и амбулаторного этапов. Таким образом, несмотря на определенный прогресс влечении НА, ряд вопросов остается пред метом для дополнительного изучения. Это касается в первую очередь проблемы высокой частоты рецидивов и показателей летальности. В связи с этим разработанный и апробированный в много летней практической деятельности протокол ведения пациентов с НА поможет специалистам повы сить эффективность лечения (особенно в концепции часто вызывающих затруднение диетологиче ских подходов) и снизить риск возможных осложнений.

10 Приложение. Состав и характеристика смесей для нутритивной поддержки пациентов с нервной анорексией Состав, 100 мл Наименование Произво Форма выпуска энергия, продукта дитель белки,г жиры, г углеводы, г ккал Полимерные сбалансированныеизокалорийныесмеси - Клинутрен Нестле Сухой продукт в банках '(в 4 3,8 12,6 Оптимум (Швейцария) по 400 г. зависимости (смесь (СЦТ - 25 %) (основа - от казеинов и мальтодекстрин) разведения) сывороточных белков) Осмолярность, пищевые волокна, г мосм/л 300 : Ресурс Оптимум Nestle Сухой продукт в банках ,84 (СЦТ - 10,4 ФОС, инулин. 249 Suisse S.A. по 400 г (смесь 25%) (лактоза - 0,09) Содержит (Франция) казеинов и сывороточных белков) Изосурс Н; л Жидкая смесь со ,3 (СЦТ- 13,6 - Стандарт (Нидерланды) вкусом ванили в 20%) (сахароза- 3.1, стеклянных бутылках лактоза < 0,02 по 500 мл Нутризон «N.V. Nutricia» Сухой продукт в банках 100/ ,9 12,2 - сухаи смесь (Нидерланды) по 322 г (100%-ный Нутризон "N.V. Nutricia» (Нидерланды) Жидкая смесь в стеклянных бутылках по 500 мл казеин) (смесь казеи на, сыво (сахара, полисахариды) 3, (сахара, лактоза менее 0,025) Lactobacilli Paracasei или пластиковых роточного самоспадающихся пакетах со специальной крышкой по 500 мл молочного белка и рас тительного белка) Нутризон «N.V. Nutricia» Жидкая смесь ,9 12, с пищевыми (Нидерланды) в стеклянных (смесь казеи (сахара,лактоза (растворимые волокнами бутылках по 500 мл на, сыво менее 0,025) 47%, или пластиковых самоспадающихся пакетах со специальной крышкой по 500 мл роточного молочного белка и рас тительного белка) нерастворимые 53%)

11 Нутриэн Нуфитек Сухой продукт в банках ,6 12,9 Нет 356 Стандарт (Россия) по 350 г (молочный белок, белок молочной сыворотки) (СЦТ-50%) (смесь мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом) Нутриэн Нутритек Сухой продукт в банках 100 4,3 3,8 12, Стандарт с (Россия) по 350 г (молочный (СЦТ - 50%) (смесь пищевыми белок, белок мал ьтодекстри нов волокнами молочной сыворотки) с различным декстрозным эквивалентом) - Нутрикомп Б. Браун Жидкая смесь в 100 3,8 3,3 13,8 СтандартЛиквид (Германия) бутылках темного (смесь (СЦТ-0,5) стекла по 500 мл молочного (вкус нейтральный); и соевого контейнерыпо 500 мл протеина) (вкус нейтральный) Нутрикомп Б. Браун Жидкая смесь в 100 3,8 3,3 13, Файбер Ликвид (Германия) бутылках темного (смесь (СЦТ - 0,53) стекла по 500 мл (вкус нейтральный); контейнерыпо 500 мл (вкус нейтральный) молочного и соевого протеина) Кальшейк Fresenius Kabi Сухой продукт. 1 саше ,3-4,7* 23-25,3* 63,9-65, (Германия) Упаковки по 7 саше мл цельного в в в зависимости (в (герметичные молока зависимости зависимости от вкуса* зависимости пакетики) по г (3,5%-ной от вкуса от вкуса, сироп глюкозы; от вкуса) (в зависимостиот жирности)- (молочный содержит декстроза; вкуса). 590 ккал белок) СЦТ сахароза Можнодобавлятьк (в 100 г (в 100 г (в 100 г порошка) любой привычной порошка) порошка) пище (молоко, чай, компот, каш и проч.)

12 Полимерные сбалансированные гиперкалорийные смеси Ресурс 2,0 + Нестле Жидкая смесь в (глюкоза, файбер (Швейцария) пластиковойбутылочке с трубочкой200 мл (различные вкусы) лактоза < 1) (в зависимости от вкуса) - Нутризон «N.V. Nutricia» Жидкая смесь ,8 18,3(сахара, энергия (Нидерланды) в стеклянных (смесь казеи лактоза < 0,025) бутылках по 500 мл на, молочного или пластиковых сывороточ самоспадающихся ного белка и пакетах со специальной раститель крышкой 500 мл ного) 360 Нутридринк «N.V. Nutricia». (Нидерланды. Zoetermeer) Жидкая смесь в пакетах ТетраПак с трубочкой по 200 мл и пластиковых бутылочкахпо 200 мл (6 вкусов: нейтральный, ,8 18,4 (сахара, полисахариды) 450 апельсиновый, ванильный.клубничный, шоколадный, банановый) Нутридринк «N.V. Nutricia» Жидкая смесь ,4 г 9,4 24,4 (сахара, - Компакт (Нидерланды. в пластиковыхбутылках полисахариды) Протеин Zoetermeer) по 125 мл с трубочкой (300 ккал) (вкусы: ваниль, клубника, кофе (мокка), банан) 570 Нутридринк «N.V. Nutricia» Жидкая смесь ,4 25,2(сахара, 3,5 790 компакт с «Нидерланды. в пластиковыхбутылках полисахариды) пищевыми Zoetermeer* по 125 мл с трубочкой. волокнами (300 ккал) с трубочкой (вкус кофе [мокка]) Эншур2 Abbot Жидкая смесь в пакетах 200 8,5 8,9 20,2 ФОС Laboratories ТетраПак с трубочкой по (США) 200 мл (вкус ваниль) I

13 Элементные и полуэлементные смеси Пептамен Нестле Сухой продукт в банках 100 4г 3,9 г 12,3 г (Швейцария) по 430 г (100%-ный гидролизат сывороточных (СЦТ - 70%) (мальтодекстрин и кукурузный крахмал) белков) Пептамен Нестле Жидкая смесь 100 4г 3,7 г 12,7 г Энтерал (Швейцария) в пластиковыхбутылках по 500 мл с нейтральным вкусом (100%-ный гидролизаты сывороточных белков) (СЦТ-70%) (мальтодекстрин и кукурузный крахмал) - Нутризон «N.V. Nutricia» Пластиковый ,6 Эдванс (Нидерланды) самоспадающийся (высокоги- (СЦТ-50%) мосм/л Пептисорб пакет со специальной крышкой500 мл дролизованный сыво роточный протеин) Нутриэн Нутритек Сухой продукт в банках , элементаль (Россия) по 350 г (100%-ный гидролизат (СЦТ-50%) (смесь мальтодекстринов сыворотоных белков) с различным декстрозным эквивалентом) S

14 ПРОТОКОЛ.АЛГОРИТМ! БЕДЕН/Я ПАЦИЕН"ОЕ С НЕ=ЕНОЙ АНО=ЕКС/ТИ Б УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ЛИТЕРАТУРА 1. Yager J.. Devlin M.J., Halmi K.A. ct al. (iuideline Watch(August 2012): PracticeGuideline for the Treatment of PatientsWith biting Disorders. 3rd Edition. AmJ Psychiatry. 2012: 163 (suppl.): National Institute for Clinical Excellence: Hating Disorders: Core Interventions in the Treatment and Management of Anorexia Nervosa. Bulimia Nervosa and Related baling Disorders: Clinical Guideline 9. London, National Institute forclinical Excellence Working Group of the Clinical Practice Guideline for Lating Disorders: Clinical Practice (iuideline for Ealing Disorders (Clinical Practice Guideline in the NHS: САН ТА; No. 2006/05-01). Madrid, Quality Plan for the National Health System of the Ministry of Health and Consumer Affairs. Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research, February I, governance. 4. Tiffany A. Brown and Pamela K. Keel. Current and Emerging Directions in the Treatment of Ealing Disorders. Substance Abuse: Research and Treatment. 2012; 6: Byford S., Barrett В.. Roberts C, Clark A.. Edwards V., Smethurst N.. Gowers S.G. Economic evaluation of a randomized controlled trial for anorexia nervosa in adolescents. Br J Psychiatry. 2007; 191: Коркина M.B., Цивнлько M.A.. Марилов В.В. Нервная анорексия. М.: Медицина, с. 7. Birmingham C.L., Gutierrez Е., Jonat L., Beumont P. Randomized controlled trial of warming in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2004; 35(2): Fiizpalrick K. & Lock J. Evidence-based treatments for children and adolescents with eating disorders: Family therapy and family-facilitated cognitive-behavioral therapy. Journal of Contemporary Psychotherapy. 2007; 37: Espindola C.R., Blay S.L. Anorexia nervosa treatment from the patient perspective: a nietasynthesis of qualitative studies. Ann Clin l*sychiatry. 2009; 2l(l): Gowers S.G., Clark A.F.. RobertsC. Byford S.. Barrett В., GrilTrths A.. Edwards V.. Bryan C, Smethursl N.. Rowlands L.. Roots P. A randomized controlled multicenler trial oftreatments for adolescent anorexia nervosa includingassessment ofcosleffectivenessand patient acceptability- the TOuCAN trial. Health Technol Assess. 2010; 14(15): I Junior MARSIPAN: Management of Really Sick Patients under 18 with Anorexia Nervosa Report from the Junior MARSIPAN group College Report CR168 January Crane A.M., Roberts M.E., Treasure J. Are obsessive-compulsive personality traits associated with a poor outcome in anorexia nervosa? A systematic review of randomized controlled trials and naturalistic outcome studies. Int J Eat Disord. 2007; 40(7):581-58S. 13. Bulik СМ., Berkman N.D.. Brownley K.A., Sedway J.A., Lohr K.N. Anorexia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Eai Disord 2007; 40(4): Uher R., Rutler M. Classification of feeding and eatingdisorders: review of evidenceand proposalsfor ICD-11. World Psychiatry 2012;! 1: Lock J., LeGrange D., Agras W.S.. Moye A., Biyson S.W., Jo B. Randomized clinical trialcomparing familybased treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 2010; 67( 10): Halmi K.A., Agras W.S.,CrowS.. Mitchell J.. Wilson G.T., Biyson S.W.. Kraemer H.C. PredictorsоГtreatmenl acceptance and completion in anorexia nervosa: implications for future studydesigns. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(7):776-78l. 17.Steinhausen H.C. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am. J. Psych. 2002; 8: Gowers S.G., Clark A., Roberts C, Griffiths A., Edwards V.. Bryan С Smelhurst N.. Byford S., Barren B. Clinical effectiveness of treatments for anorexia nervosa in adolescenls: randomized controlled trial. Br J 14

15 ТРСТСОЛ (АЛГОРИТМ; ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО/ АНОРЕКСИЕЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Psychiatry. 2007;191: Hagman J., Gralla J., Sigel E., Ellert S., Dodge M.. Gardner R.. O'Loncrgan Г., Frank G.. Wamboldt M.Z. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone forthe treatment ofadolescents and young adultswith anorexia nervosa: a pilot study. J Am Acad Child Adolcsc Psychiatry. 201 l;50(9):9l Schebendach J.E., Mayer L.E., Devlin M.J.. Attia E., Contenio I.R.. Woir R.I., Walsh ВТ. Food choice and diet variety in weightrestored patients with anorexia nervosa. J Am Diet Assoc 2011; II 1: Golden N.H.. Meyer W. Nutritional rehabilitation of anorexia nervosa: goals and dangers. Int J Adolesc Med Health 2004; 16: Сергеев B.H., Михайлов В.И.. Тарасова Л. В.. Одннец А Г., Щербова З.Р. Цель нутритивной поддержки больных нервной анорексией. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2013;7: Haas V.K.. Kohn М R.. Clarke S.D. el al. Body composition changes in female adolescents with anorexia nervosa. Am J Clin Nutr 2009:89(4): Yamashila K.S., Yamanaka Т., Gondo M. et al. Thelongitudinal BMI paltern and body composition of patients with anorexia nervosa who require urgent hospitalization: A case control study. BioPsychosocial Medicine. 20II;5:I4 doi: / Методические рекомендации по лечебному питанию при нервной анорексин: oner совета CR Boateng А.А.. Sriram К., Meguid М.М. el al. Refeeding syndrome: "Treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Review article. Nutrition. 2010;26: Rigaud D.. Brondel L., Poupard А.Т., Talonneau I., Brun J.VI. A randomized trial on the efficacy of a 2-month tube feeding regimen in anorexia nervosa: a 1-year follow-upstudy. Clin Nutr 2007; 26(4):42l Rigaud D.J.. BrayerV., Roblol A., Brindisi VI.C. Verges B. Efficacy of lube-feeding in binge-ealing/vomiting patients: a 2-month randomized trial with 1-year follow-up. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011; 35(3): Beumont P., Hay P., Beumont D., Birmingham L.et al. Australian and NewZealandclinical practiceguidelines for the treatment of anorexia nervosa. Aust N Z J Psychiatry. 2004; 38: (iarber A.K., Michihata N., Hetnal K., Shafer M.A.. MoscickiA.B. A prospectiveexamination of weight gain in hospitalized adolescents withanorexia nervosa on a recommended refeeding protocol. J Adolcsc Health. 2012; 50(l): Golden N.H., Kalzman D.K., Kreipe R.E., Slevens S.L, Sawyer S.M., Rees J.. Nicholls D., Rome E.S: Eating disorders in adolescents: position paper of thesociety for Adolescent Medicine. J Adolcsc Health. 2003; 33: (iardner J.. Wilkinson P. Is family therapy the most effective treatment foranorexia nervosa? Psychiatr Danub. 2011:23(Suppl. I):SI75-SI Godart N.. Berthoz S., Curt F., Perdereau F.. Rein Z.. WallierJ.. Horreard A.S., Kaganski I., Lucet R., Alger F.. Corcos M., Fermanian J., Falissard В., Ilament M.. Eisler I. leanimel P. A randomized controlled trial of adjunctive family therapy andtreatment asusual following inpatient treatment foranorexia nervosa adolescents. PLosOne 2012; 7(1): Gowere S.G., Clark A.F., Roberts С et al. A randomized controlled multicenter trial of treatments for adolescent anorexia nervosa including assessment of cosi - effectiveness and patient acceptability - the TOuCAN trial. Health Technol Assess 2010; 14(15): WymelbekeV.Van., Brondel L., Bran J.M., Rigaud D.l. Factors associated with the increase in resting energyexpenditure during refeeding in malnourished anorexia nervosa patients. Am J Clin Nutr. 2004;S0(6): Зб.Ашурова Г.Ш. Особенности пищевого поведения и диеютераиии у больных нервной анорексией. Автореф. дисс. к.м.п. М с. 15

16 ПРОТОКОЛ (АЛГОРИТМ) ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С. НЕРВНОЙ АНОРЕКС/ЕЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА 37. Mehler P.S., MacKenzie T.D: Treatment of osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa: a systematic review ofthe literature. Int J Eat Disord. 2009; 42(3): Misra M., Katzman D., Miller K.K.. Mendes N., Snelgrove D., Russell M., Goldstein M.A.. Ebrahimi S.. ClaussL., Weigel Т.. Mickley D., SchoenfeldD.A., Her/og D.B., Klibanski A. Physiologic estrogen replacement increases bone densityin adolescent girlswithanorexia nervosa. J Bone Miner Res2011 ;26(IO): DominguezJ.. Goodman L., Sen Gupta S. et al. Treatment of anorexia nervosa is associatedwith increasesin bone mineral density, and recovery is a biphasic process involving both nutrition and return of menses. Am.1 Clin Nutr. 2007; 86: Setnick J. Micronulrienl deficiencies and supplementation in anorexia and bulimia nervosa: a review of literature. Nutr Clin Pract. 2010; 25: Birmingham C.L., Gritzner S. Howdoes zinc supplementation benefit anorexia nervosa? Eat Weight Disord. 2006;ll:el09-elll. 42. Heckmann S.M., Hujoel P., Habiger S. et al. Zinc gluconate in the treatment of dysgeusia - a randomized clinical trial. J Dent Res. 2005;84: Lucas M., Asselin G.. Meretle С el al. Ethyl-eicosapcntacnoic acid for the treatment of psychological distress anddepressive symptoms in middle-aged women: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am. J. of Clin. Nutr. 2009;89(2):64l-65l. 44.Kidd P.M. Omega-3 DHA and EPA for cognition, behavior, and mood: clinical findings and structuralfunctional synergies with cell membrane phospholipids. Altcrn. Med. Rev. 2007;l2(3): Johnson C. 'The need forcomplex ideasin anorexia nervosa: whybiology, environment, and psyche all matter, why therapists make mistakes, and why clinical benchmarks are needed for managing weight correction. InJ Eal Disord. 2012;45:

17 Департамент здравоохранения города Москвы Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы Клинические рекомендации (протоколы ведения пациентов), разработанные главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения города Москвы ПЕДИАТРИЯ ПРОТОКОЛ (АЛГОРИТМ) ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНОЙ АНОРЕКСИЕЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА МОСКОВСКИЙ городской съезд педиатров 5-17 ноября 2015 года «ТРУДНЫЙДИАГНОЗ» В ПЕДИАТРИИ Специализированнаяпомощь в работе врача-педиатра Москва2015

18 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. ПРИНЦИПЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ИНСТРУКЦИЯ Москва 2015

19 Разработчики - коллектив ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» совместно с коллективом кафедры питания детей и подростков ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» РЕДАКТОРЫ ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ Доктор медицинских наук, профессор СОРВЛЧЕВЛ ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА ЗАВЕДУЮЩАЯ УЧЕБНОЙ ЧАСТЬЮ Кандидат медицинских наук, доцент ПЫРЬЕВА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА ГЛАВНЫЙ ВРАЧ Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ КОЛТУНОВ ИГОРЬ ЕФИМОВИЧ СПИСОК СОКРАЩЕНИИ БЭН - белково-энергетическая недостаточность ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ИМТ - КЖСТ - индекс массы тела кожно-жировая складка над трицепсом НП - нутритивная поддержка ОМП - окружность мышц плеча ОП - окружность плеча ФАО (Foodand Agricultural Organization) - Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН ЭП - энтеральное питание ESPGAN - Европейское общество педиатров, гастроэнтерологов и диетологов

20 СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ Введение 4 Глава I. Недостаточность питания Диагностика недостаточности питания Классификация белково-энер! с гической недостаточности 6 Глава 2. Нутритивпая поддержка Коррекция питания в условиях стационара Энтеральное зонлопое питание Ю 2.3. Нутрнтивная поддержка в амбулаторно-поликлинических условиях Организация нутритивной поддержки в многопрофильных лечебных учреждениях 13 Заключение '5 Приложения 16 Глоссарий 22 Список литературы 22

21 ВВЕДЕНИЕ Рациональное питание ото основополагающий фактор обеспечения здоровья и гармоничною развития ребенка как на ранних этапах, так и В последующие периоды его жизни. Питание имеет большое значение для нормального физического и нервно-психического развития детей, повы шает трудоспособность и успеваемость, выносливость, устойчивость к неблагоприятным влияниям внешней среды, к инфекционным и другим заболеваниям. Дефекты в питании летен не всегда сразу отражаются па шоровье. Чаше они проявляются позже - в процессе жизнедеятельности, при небла гоприятных внешних условиях, заболеваниях, повышенной учебной нагрузке в школе, а иногда и в более зрелые годы. Специалисты в области детского питания считают, что профилактика многих заболеваний, воз никающих у взрослых (артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение и др.). должна вестись не с подросткового или юношеского периодов, а с раннего детства и лаже в период беременности женщины. Особое значение фактор питания приобретает в период заболевания ребенка, что обусловлено возрастными физиолого-биохнмическими особенностями, структурно-функциональной незрело стью ряда органов и систем, высокими потребностями в пищевых веществах и энергии, ограничен ными резервами и их быстрым истощением. Установлены отдаленные последствия недостаточности питания на показатели физического, пси хомоторного, интеллектуального развития ребенка, а также предрасположенность к хроническим заболеваниям. При заболевании недостаточность питания повышает частоту развития осложнений, снижает эффективность лечения, увеличивает длительность госпитализаций и затраты па лечение, ухудшает качество жизни пациента и его семьи, а также и прогноз заболевания