Скрытая травма: глаза не видят то, что не знает разум

Авторы: Allysia Guy, MD; Anthony Scoccimarro, MD; Muhammad Waseem, MD, MS (Lincoln Medical & Mental Health Center Bronx New York) Редакторы: Alex Koyfman, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital, @EMHighAK) and Brit Long, MD (EM Chief Resident at SAUSHEC, USAF, @long_brit) Перевод: сообщество Девятый вызов

Обзор Травматические повреждения могут быть скрытыми, или «не очевидными при первичном осмотре в отделении экстренной помощи», что может привести к значительному увеличению заболеваемости и смертности. Существуют определенные категории населения с повышенным риском скрытой травмы: дети, алкоголики и люди старшего возраста.

Скрытые абдоминальные повреждения Скрытое абдоминальное повреждение нужно заподозрить в следующих случаях: · анемия неустановленной этиологии; · пожилые пациенты: падение — ведущая причина травмы и смерти; · измененное состояние сознания; · пациенты, принимающие антикоагулянты: незначительное воздействие может привести к серьезным последствиям; · злоупотребление психоактивными веществами.

До 9% пациентов могут иметь повреждения, не выявленные при первичном и повторном обследовании [i].

Повреждения полых внутренних органов Эти повреждения остаются невыявленными по следующим причинам: · не выявляются при ультразвуковом исследовании по протоколу FAST; · гематокрит остается в норме.

Повреждения диафрагмы · Трудно диагностируются, остаются скрытыми на недели и месяцы. · Частота встречаемости: 1 — 5% среди госпитализированных пострадавших в ДТП и 10 — 15% в случае проникающих ранений груди в нижних отделах. [ii], [iii]. · Повреждение или разрыв диафрагмы пропускают в 12 — 60% случаев. [iv], [v]. · Золотой стандарт диагностики — лапароскопия.

Ретроперитонеальная гематома · В забрюшинном пространстве может находиться большое количество крови с минимальными или отсроченными клиническими проявлениями. · Повышенный риск у пациентов на антикоагулянтной терапии. · Симптоматика может включать гипотензию, анемию неясной этиологии, снижающийся гемоглобин или гематокрит. · Экхимозы в области фланков (симптом Грея-Тернера) или околопупочной области (симптом Куллена). · Инструментальная диагностика: КТ. · УЗИ по протоколу FAST может не выявить забрюшинную гематому.

Мышечно-скелетная травма Чаще всего пропускают следующие травмы: Задний вывих плеча · Редкая травма: 1 — 4% от всех вывихов плеча. · Западня: рентгеновский снимок только в прямой проекции не позволяет диагностировать задний вывих плеча. · Необходим снимок в аксиллярной проекции.

Переломы проксимального отдела бедренной кости · Классический механизм: относительно незначительная травма у пациентов пожилого и старческого возраста. · Западня: первичное рентгенологическое обследование может дать отрицательный результат, если перелом вколоченный, без смещения, или присутствует остеопороз. · Подумайте об МРТ, если на рентгеновском снимке нет перелома, а пациент неспособен удержать свой вес в положении стоя. · Такие переломы пропускают в 2 — 9% случаев. [vi].

Травмы головы Факторы риска: · Хронический алкоголизм: церебральная атрофия вследствие повышенного давления в венах-выпускниках. · Пациенты пожилого и старческого возраста. · Прием антикоагулянтов: риск внутричерепного кровоизлияния возрастает в 6 — 11 раз. [vii].

Травмы шеи · Травмы шейного отдела позвоночника пропускают в 5,8% случаев. [viii]. · Стандартные рентгеновские снимки не могут исключить травму шейного отдела позвоночника [ix], и до 60% повреждений может быть пропущено (наиболее часто в области С1-С2 и С7-Т1). · Золотой стандарт диагностики — КТ. · Повышенный риск разрыва связок у детей вследствие слабости связочного аппарата и больших размеров головы относительно туловища. · До 38% педиатрических пациентов, госпитализированных в травмоцентры 1 уровня могут иметь травму спинного мозга без радиологических отклонений (SCIWORA). [x]. · Рассмотрите возможность МРТ для исключения повреждения связок.

Травмы конечностей · Ультразвуковое исследование может быть полезным при начальной оценке, но может пропустить до 67% сосудистых повреждений. [xi]. · Многократная оценка лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в динамике показана всем посрадавшим с множественной травмой конечностей. · КТ-ангиографическое исследование показано при подозрении на повреждение сосудов с учетом ЛПИ. · Как можно быстрее получите консультацию травматолога и сосудистого хирурга.

Повреждения легких · Скрытый пневмоторакс (не выявляемый по рентгеновским снимкам) может быть обнаружен у 75% пациентов с травмой. [xii]. · Рентгенография в положении стоя более информативна, но не всегда выполнима. · УЗИ имеет чувствительность от 92 до 100% по выявлению пневмоторакса, но зависит от оператора и не входит в протоколы ATLS (Advanced Trauma Life Support). · УЗИ может иметь диагностическое значение при переломах ребер. · Пациенты с переломами ребер имеют риск развития пневмонии до 30% [xiii], [xiv].

Повреждения сосудов · Повреждения позвоночных артерий пропускают часто. · Факторы риска для повреждения позвоночных артерий [xv]: -перелом шейного отдела позвоночника, -ишемический инсульт, -переломы верхней челюсти типа Ле Фор II и III, -черепно-мозговая травма с оценкой по шкале Глазго менее 6, -гематома в области шеи, -повешение, -синдром Горнера, — шумы при аускультации над сосудами шеи, появившиеся после травмы. · Клинически проявляются только 20% сосудистых повреждений шеи в связи с развитием коллатерального кровообращения. · КТ-ангиография – золотой стандарт диагностики.

Жестокое обращение с ребенком · Скрытые переломы часто встречаются у детей, подвергающихся жестокому обращению: до 68% у детей до 2-х лет и до 84% у детей до 1 года [xvi]. · Американская Академия Педиатрии рекомендует рентгенографию всех костей скелета при подозрении на жестокое обращение с ребенком [xvi]. · КТ органов брюшной полости показана при подозрении на жестокое обращение с ребенком и болезненности живота. · Рассмотрите возможность обследования функции печени и уровня липазы, чтобы оценить вероятность скрытой абдоминальной травмы.

Резюме · Повторные обследования и КТ с контрастированием оптимальны для диагностики повреждений органов живота и таза у стабильных пациентов. · УЗИ имеет высокую чувствительность к скрытому пневмотораксу. · У пациентов с переломами позвоночника и травмой головы должно быть заподозрено повреждение позвоночных артерий. · Пожилые, алкоголики и дети имеют наибольший риск скрытой травмы. · Дети, подвергавшиеся жестокому обращению, должны быть внимательно обследованы.